最高人民法院 最高人民检察院 公安部

印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知

法发〔2024〕6号

新疆生产建设兵团的人民检察院、公安局。

为惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全以及人民群众医疗保障合法权益，结合工作实际，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，需认真贯彻执行。在执行过程中若遇到重大问题，应分别向最高人民法院、最高人民检察院、公安部报告。

最高人民法院

最高人民检察院

公安部

2024年2月28日

为惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全以及人民群众合法权益，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》等相关规定，现就办理医保骗保刑事案件的若干问题提出如下意见。

一、全面把握总体要求

深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重要性。医疗保障基金乃是人民群众的“看病钱”与“救命钱”，这与人民群众的切身利益息息相关，关乎医疗保障制度能够健康且持续地发展，也关乎国家的长治久安。要切实提升政治站位，深刻领会依法惩治医保骗保犯罪的重要意义。持续推进医保骗保问题的整治工作，依据法律严厉惩处医保骗保犯罪行为。切实保障医疗保障基金的安全，维护人民群众在医疗保障方面的合法权益。推动医疗保障制度朝着健康、持续的方向发展，不断增加人民群众的获得感、幸福感和安全感。

坚持依法办案。以事实为依据，以法律为准绳。秉持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则。严格依证据证明标准和要求行事。全面收集证据，将其固定。仔细审查证据，予以认定。确保每一起医保骗保刑事案件都事实清晰，证据真实且充分，定罪精准，量刑恰当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策，做到该宽则宽；切实贯彻认罪认罚从宽制度，做到当严则严。宽严相济，使刑罚与罪行相适应，确保罪责刑相统一，从而实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。

坚持分工负责，公安机关要充分发挥侦查职能作用；坚持互相配合，公安机关与人民检察院、人民法院要加强协作配合；坚持互相制约，各司法机关要依法履行职责。公安机关、人民检察院、人民法院要各自发挥起诉、审判职能作用，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判作为中心。强化证据方面的意识，强化程序方面的意识，强化裁判方面的意识。充分发挥庭审在查明事实这个方面的决定性作用，充分发挥庭审在认定证据这个方面的决定性作用，充分发挥庭审在保护诉权这个方面的决定性作用，充分发挥庭审在公正裁判这个方面的决定性作用。有效加强法律监督工作。确保严格进行执法，确保公正进行司法。提高司法在公信力方面的水平。

二、准确认定医保骗保犯罪

本意见所指的医保骗保刑事案件，是存在这样的情况：采取了欺骗的手段，从而骗取了医疗保障基金的犯罪案件。

医疗保障基金此外包含居民大病保险资金等。

定点医药机构（包括医疗机构和药品经营单位）以非法占有为目的，实施以下行为之一，从而骗取医疗保障基金支出的情况如下：对于组织、策划以及实施这些行为的人员，按照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪来定罪处罚；倘若同时还构成其他犯罪的，就依照处罚更为严重的规定来定罪处罚。

诱导他人冒名就医或购药，还协助他人这样做；提供虚假证明材料；串通他人虚开费用单据。

伪造医学文书、医学证明等资料；变造医学文书、医学证明等资料；隐匿医学文书、医学证明等资料；涂改医学文书、医学证明等资料；销毁医学文书、医学证明等资料；隐匿、涂改、销毁会计凭证等资料；隐匿、涂改、销毁电子信息等资料；隐匿、涂改、销毁检测报告等资料。

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

将那些不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算事宜。

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构实施前款规定的行为后骗取的医疗保障基金，应当被追缴。

国家工作人员在定点医药机构工作，凭借职务上的便利，做出第一款所规定的行为，进而骗取医疗保障基金，按照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，应当以贪污罪来定罪并给予处罚。

行为人以非法占有为目的，实施以下行为之一，从而骗取医疗保障基金支出的，按照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪来定罪处罚；并且在同时构成其他犯罪的情况下，依据处罚较重的规定来定罪处罚。 其一，其二，其三……（根据具体行为列举）

伪造医学文书等有关资料；变造医学文书等有关资料；隐匿医学文书等有关资料；涂改医学文书等有关资料；销毁医学文书等有关资料；伪造医学证明等有关资料；变造医学证明等有关资料；隐匿医学证明等有关资料；涂改医学证明等有关资料；销毁医学证明等有关资料；伪造会计凭证等有关资料；变造会计凭证等有关资料；隐匿会计凭证等有关资料；涂改会计凭证等有关资料；销毁会计凭证等有关资料；伪造电子信息等有关资料；变造电子信息等有关资料；隐匿电子信息等有关资料；涂改电子信息等有关资料；销毁电子信息等有关资料；伪造检测报告等有关资料；变造检测报告等有关资料；隐匿检测报告等有关资料；涂改检测报告等有关资料；销毁检测报告等有关资料。

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

利用享受医疗保障待遇的时机来转卖药品以及医用耗材等物品，同时接受返还的现金或者实物，亦或是获取其他非法性质的利益。

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照规定可以为他人支付在定点医疗机构就医时个人负担的医疗费用，还可以为他人支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时个人负担的费用，这些行为不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

以骗取医疗保障基金为目的，购买他人的医疗保障凭证，比如社会保障卡等，并且加以使用。在这种情况下，如果同时构成了买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪，那么就按照处罚较重的规定来定罪处罚。

盗窃他人的医疗保障凭证，例如社会保障卡等。同时盗刷个人医保账户的资金。按照刑法第二百六十四条的规定，会以盗窃罪来定罪并给予处罚。

明知是利用医保骗保购买的药品而进行非法收购、销售的情况，按照刑法第三百一十二条以及相关司法解释的规定，会以掩饰、隐瞒犯罪所得罪来定罪处罚；如果是指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，接着再进行非法收购、销售，依据刑法第二百六十六条的规定，会以诈骗罪来定罪处罚。

利用医保骗保来购买药品的行为人的刑事责任追究情况，不会对非法收购、销售相关药品的行为人的定罪处罚产生影响。

对于第一款规定的主观明知，要依据药品标志、收购渠道、价格、规模以及药品追溯信息等方面来综合进行认定。以下这些情形，若存在其中之一，就可以认定行为人具有主观明知，不过要是行为人能够说明药品的合法来源或者作出合理的解释，那就除外：

（1）药品价格明显异于市场价格的；

曾实施过非法收购以及销售利用医保骗保所购买的药品的行为，并且受过刑事处罚或者行政处罚；

（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；

长期向不特定交易对象收购基本医疗保险药品；多次向不特定交易对象销售基本医疗保险药品。

利用互联网渠道多次收购基本医疗保险药品；利用邮寄渠道多次销售基本医疗保险药品；多次通过非接触式渠道收购、销售基本医疗保险药品。

（6）其他足以认定行为人主观明知的。

三、依法惩处医保骗保犯罪

依法对医保骗保犯罪从严进行惩处。重点打击幕后的组织者以及职业骗保人等。对于其中具备退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，在从宽幅度方面也要从严进行把握。

具有下列情形之一的，可以从重处罚：

（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

办理医保骗保的刑事案件时，需要同时审查洗钱以及侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，以实现全链条依法进行惩治。要结合常态化开展的扫黑除恶斗争，去发现和识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深入挖掘医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并且坚决依法予以严厉惩处。

实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，需要综合考虑多个方面。要考虑骗取医疗保障基金的数额情况，要考虑骗取的手段，还要考虑行为人的认罪悔罪态度，以及退赃退赔等案件的具体情节，最后依法做出决定。

对于涉案人员众多的情况，要依据犯罪的事实来区别对待，依据犯罪的性质来区别对待，依据情节来区别对待，依据对于社会的危害程度来区别对待，同时还要依据在共同犯罪中的地位来区别对待，依据在共同犯罪中的作用来区别对待，依据具体实施的行为来区别对待，并且要区别处理。对于涉案程度不深的初犯和偶犯，会给予从轻处罚。对于认罪认罚的医务人员和患者，能够从宽处罚。在这些情况中，如果犯罪情节轻微，就可以依据法律不起诉或者免除处罚；要是情节显著轻微且危害不大，就不将其作为犯罪来处理。

依法适用缓刑需综合多方面因素。要考虑犯罪情节，还要考虑悔罪表现，以及再犯罪的危险，同时也要考虑宣告缓刑对所居住社区的影响，然后依法作出决定。对于犯罪集团的首要分子，职业骗保人，曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的，还有毁灭、伪造、隐藏证据的，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，通常不适用缓刑。宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，能够在缓刑考验期限内同时被禁止从事与医疗保障基金有关的特定活动。

依法充分运用财产刑，加大罚金以及没收财产的力度，提升医保骗保犯罪的成本，从经济方面对犯罪分子进行严厉制裁。需综合考量犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等相关情节来决定罚金的数额。

四、切实加强证据的收集、审查和判断

医保骗保刑事案件具有链条长、隐蔽深、取证难的特点。公安机关应当加强调查取证工作，围绕医保骗保的犯罪事实以及量刑情节来收集并固定证据。尤其要注重收集和固定处方、病历等原始证据材料，还要收集和固定能够证明实施伪造以骗取事实的核心证据材料。要深入地查明犯罪事实，并且依法移送起诉。对于重大的案件、疑难的案件、复杂的案件以及社会影响大的案件和关注度高的案件，在必要的时候能够听取人民检察院的意见。

人民检察院需依法履行法律监督的职责。要强化以证据为核心的指控体系构建。需加强对医保骗保刑事案件的提前介入工作。要加强对医保骗保刑事案件的证据审查工作。要加强对医保骗保刑事案件的立案监督等工作。要积极引导公安机关开展侦查活动。要完善证据体系。

人民法院需强化对医保骗保刑事案件证据的审查与判断工作。要综合运用各类证据，针对与定罪量刑相关的事实情节展开审查与认定。这样做的目的是确保案件的事实清晰明了，证据真实且充分。若认为有需要补充证据的情况，应当依据法律规定建议人民检察院进行补充侦查。

医疗保障行政部门在监督检查与调查过程中所收集到的物证、书证、视听资料以及电子数据等各类证据材料，在经过法庭查证之后被证实是真实的，并且其收集程序符合相关法律、行政法规的规定，那么这些证据材料就可以当作定案的依据。

办理医保骗保刑事案件时，若因证人人数众多等客观条件受限，无法逐一收集证人证言。那么，可以将已收集的证人证言与经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据相结合，从而综合认定诈骗数额等犯罪事实。

公安机关、人民检察院、人民法院对于依法查封、扣押、冻结的涉案财产，要全面地进行收集，并且仔细审查能够证明其来源、性质、用途、权属以及价值大小等方面的相关证据。依据查明的事实，按照法律规定来对这些涉案财产进行处理。如果经过查证，确实是与案件没有关系的，就应该将其返还。

在提起公诉的时候，同样应当对涉案财产提出处理意见。

行为人实施医保骗保犯罪所得的一切财物，应当依法进行追缴或者责令退赔。如果有证据证明存在依法应当追缴的财产，然而却无法查明其去向，或者该财产价值已经灭失，又或者与其他合法财产混合且无法分割医保提现渠道 『找V信eai618』 医保取现收取几个点，哪里可以套医保卡现金，那么就可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额要限定在依法查明应当追缴的违法所得数额范围内，对于已经追缴或者退赔的部分应当予以扣除。

对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。

人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物时，公安机关要配合，切实履行协作义务；人民检察院也要配合，切实履行协作义务；有关职能部门同样要配合，切实履行协作义务。要综合运用多种手段，做好涉案财物的清运工作，做好财产的变现工作，做好资金的归集工作，做好财产的返还工作，以最大程度减少医疗保障基金的损失，最大限度维护人民群众的利益。

五、建立健全协同配合机制

公安机关和人民检察院在医疗保障行政部门调查医保骗保行为或进行行政执法时，若认为案情重大疑难复杂，经商请后，应就追诉标准、证据固定等问题及时提出咨询或参考意见。

公安机关需及时调查医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索，在必要时可请求有关部门协助并获取相关证据材料，对涉嫌犯罪的要及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门以及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，同时要做好证据的固定和保管工作。

公安机关、人民检察院、人民法院对于不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，若需给予行政处罚、政务处分或者其他处分，应当依法将其移送至医疗保障行政部门等有关机关进行处理。

要加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，要及时发现犯罪，要有效预防犯罪，要惩治犯罪。公安机关需加快推动信息共享，同时医疗保障行政部门也要如此。要构建实时分析预警监测模型，努力做到让医保骗保问题能够“发现在早”并且“打击在早”，以最大限度地减少损失。

人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。

公安机关在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，还可就案件涉及的专业问题出具认定意见；人民检察院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅相关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，也可就案件涉及的专业问题出具认定意见；人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，同样可就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

人民法院要积极能动履职，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。办理案件时发现了医疗保障基金在使用和监管等方面存在的问题，接着向有关部门发送了提示函、检察建议书以及司法建议书，并且注重对这些举措的跟踪问效，以此来建立健全防范医保骗保违法犯罪的长效机制，从而彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部举办了关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见以及典型案例的新闻发布会。