深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，加强违法违规线索收集，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全，筑牢医保基金安全防线，现面向社会公开征集医保领域突出问题线索，有关事项公告如下：

一、线索征集内容

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

通过车接车送的方式，提供免费吃喝，提供免费体检，赠送礼品，返还现金，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是采用给予人头费、奖励提成等手段，拉拢人员介绍病人虚假住院以骗取保险金。

三是与养老机构勾结，与康复机构勾结，与护理机构勾结，诱导没有住院需求的供养老人虚假住院骗保，诱导没有住院需求的康复人员虚假住院骗保，诱导没有住院需求的失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

第六种情况是，伪造医学影像资料，篡改CT、X线、核磁共振、超声等的影像资料，伪造临床检验检查报告，以此来骗保 。

七是采用编造麻醉记录的方式骗保，采用编造手术记录的方式骗保，采用编造理疗记录等方式骗保，虚构诊疗服务项目 。

一是伪造医嘱，二是编造医嘱，三是伪造处方，四是篡改药品进销存记录，五是虚假开具药品耗材，通过这些手段骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

存在重复收费的问题，存在分解收费的问题，存在超标准收费的问题，存在过度诊疗的问题，存在串换医疗项目的问题，存在串换药品耗材的问题，这些都属于违法违规使用医保基金的问题 。

十一是没有严格执行实名制就医管理规定，进而造成了医保基金重大损失的 。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一种是采用私自印刷定点医疗机构空白处方的手段，还通过私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式，以此来伪造药品处方从而骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是没有严格执行实名制购药管理规定，导致医保基金出现重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与通过空刷套刷的方式获取医保基金，或是骗取生育津贴，骗取生育医疗补助等 。

四是组织或参与伪造处方，伪造发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料来骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

医保经办机构

其一，在开展参保业务工作期间，存在违规行为，即为尚处于医保待遇等待期的人员办理医保待遇 。

二是在办理困难群众医疗救助业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延，推诿刁难，在办理门诊慢特病认定业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延，推诿刁难，在办理医疗费用手工报销业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延，推诿刁难，在办理医保关系转移接续业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延，推诿刁难，在办理异地就医备案业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延，推诿刁难。

三是在医保定点资格准入认定工作里，没有认真审核申报资料，把不符合医保定点条件的纳入了定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严格，对参保人员手工报销医疗费用审核不严格，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交 。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严格，对于那些应该中止或解除医保协议的定点医药机构，没有依照法律法规进行处理。

七是医保经办机构业务管理制度不健全，财务管理制度不健全，安全管理制度不健全，风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，进而导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖欠医疗机构医保资金。

二、线索征集要求

提供线索的时候，应该尽可能详细地列出问题发生的时间，列出问题发生的项目，列出问题发生的内容等具体情况，并且附上相关的证据资料，对于明确可以查到的线索，会依照法律法规进行核查处理。

提供的线索应避免以下行为：重复进行举报，是已经办结的举报线索，是通过法定途径予以解决的，是匿名举报且无法提供证据材料的，是被举报人主体已灭失的，是举报线索内容不具体的，是无具体被举报人及违法事项的，或是超过追诉期的。

鼓励进行实名举报，会严格保密实名举报人的信息。若对举报人进行打击报复，将依法从严、从重予以处罚。要是存在恶意举报、诬告陷害他人的情况，将依法追究其法律责任。