医保结算改革试点事关医疗机构和医药企业的资金周转，也关乎它们的高质量发展，目前正在全国多地悄然推开。

3 月 25 日，河北省作为基本医保基金即时结算改革的全国试点。在全省所有统筹区，上线了医保基金即时结算试点工作。将医保基金的拨付周期压缩到了“T+1”，也就是定点医药机构费用发生的次日，按一定比例拨付到账。这样为定点医药机构的运行持续注入了流动资金。

医保结算方式有重大改变，即时结算是其中之一。第一财经从权威人士处得知，即时结算是今年医保改革的关键内容。这项改革能够大幅压缩结算周期，还能提高资金拨付的频次与效率，使有限的医保资金能以更快、更准、更及时、更充分的方式赋能医疗机构，从而缓解部分医疗机构因制度以及扩张式发展等原因而产生的现金流压力。

国家医保局把医保与定点医疗机构即时结算当作医保领域“高效办成一件事”2025 年度第一批重点事项清单的首位。要求在 2025 年年底之前，全国大概 80%的统筹地区能够基本达成与定点医疗机构的即时结算。

中国政法大学公共管理学院的副教授廖藏宜向记者表示，即时结算具备将医保拨付周期压缩到最短仅 1 个工作日的能力，这种能力可以显著减轻医疗机构的资金周转压力，并且能提升医保基金的使用效率。此外，即时结算还能够促使医保自身提升经办服务能力，增强医疗机构开展诊疗服务的信心，缓解部分统筹地区因无法及时拨付而引发的矛盾。

医保“秒付”让医院回款“日日到账”

今年 1 月，国家医保局把 6 个全省以及 76 个统筹地区确定为即时结算的国家试点名单。其中，河北省包含省本级的 15 个统筹区，这些统筹区都被纳入了国家试点。

第一财经从河北省医保局得知，2 月 12 日，河北省本级定点医疗机构的职工基本医保住院费用上线可进行即时结算。之后，试点范围逐渐扩大，先是把门诊费用纳入即时结算范围，接着又将门诊保障定点药店也纳入其中。3 月 25 日，河北省全省所有的统筹区都已上线医保基金即时结算。

河北省医疗保障局相关负责人向记者表明，河北省在已向符合条件的定点医药机构预付周转金的前提下，进一步对医保基金支付方式和结算政策进行了优化。原本的医保部门资金审核拨付流程是“月结算、年清算”，如今已调整为“系统自动对账审核、按比例日拨付、月度小清算、年清算”。这样的调整实现了业务流、信息流、资金流全流程的自动无缝衔接，使得定点医药机构感觉不到变化，但医保回款却能够做到“日日到账”。

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心的主任邓勇称，即时结算具备缓解医疗机构资金压力的作用。在传统结算模式里，医疗机构需要垫付资金，其压力较大，并且从费用发生到资金到账的时间较长。而即时结算能够缩短回款周期，从而缓解资金压力。当医疗机构的资金流转顺畅后，就可以有更多的资金投入到设备更新以及人才培育等方面，进而为患者提供更优质的就医体验。

《2024 年医疗保障事业发展统计快报》表明，2024 年，基本医疗保险基金（含生育保险）的总收入为 3.48 万亿元，总支出为 2.97 万亿元。第一财经获悉，近 3 万亿元的支出主要流向了医院以及药店，医保基金在医药行业发展中起着重要的支撑作用。

国家医保局医保中心主任王文君在年初的发布会上称，医保基金一方面是群众的“救命钱”，另一方面也是医药行业发展的“赋能金”。今年在进行医保基金预付“先给钱”这项工作的同时，还在积极推动“快给钱”，努力加快实现即时结算。借助基金预付以及即时结算，使得整个医保体系的资金周转效率得到了大幅度的提升。

河北省人民医院党委委员、纪委书记王贺波称，即时结算能让医保基金每日注入医院账户。这使得医院的资金周转更为顺畅，能更好地保障采购需求以及医疗服务的开展。同时，也促使医院加强内部管理，提升运营效率。

目前，我国的即时结算试点正在迅速扩大范围。国家在进行试点的同时，许多地方也在积极主动地自行挑选试点。《2024 年医疗保障事业发展统计快报》表明，医保基金对医疗机构的即时结算在 170 个统筹地区已经展开。这极大地缩短了医保基金的拨付时限，最短能压缩到 1 个工作日。

医保“三结算”重塑医药生态链

今年的全国医保工作会议提出，要推动医保与定点医药机构进行即时结算，同时也要推动医保与医药企业直接结算。并且在保障安全的前提条件下，去探索商业保险、慈善互助等与基本医保同步结算的方式。

医保“三结算”的目的是优化医保支付机制，能够提升结算效率，还可以缓解医疗机构和企业的资金压力，并且推动医保与商业保险的协同发展。

长期以来，“回款慢”在医药领域是个棘手的问题。医保基金对医疗机构结算实行“后付制”，一笔医保应付费用，从患者出院后开始，通常要 40 天到 60 天才能到达医院账户。同时，药品耗材供货企业的货款回款时间平均在半年左右。

廖藏宜称，过去医保依靠月度预拨付和年度清算机制，难以实现精准支付。医疗机构时常需要预先垫付部分医保报销费用。在当下医疗机构自身运营的收支压力极为巨大的情形下，医保即时结算就好像“及时雨”一样，能够缓解它们的资金链方面的压力，减少医疗机构出现“欠薪”以及“拖欠企业款”等不良影响。

安徽在全国率先做到了全省即时结算。在安徽，定点医疗机构当天产生的住院医疗费用，到了次日就能由医保部门按相应比例进行拨付。合肥市第一人民医院作为首批试点单位，实现了从每月需要垫资 5000 万元，转变为医保回款能够“日日有进账”。

合肥市第一人民医院院长姚登攀称，以往从费用产生到申报审核，接着到最后资金到账，这一过程最长需 60 天左右。这种情况导致资金链处于紧张状态，对设备采购、学科建设等方面的投入产生了直接影响。而如今，每天打开财务系统，都可以看到医保资金实时到账，医院因此能够卸下重担，轻装上阵，专心致力于自身的发展。

我国医保基金对定点医药机构支付的资金里，有一部分流向了定点药店，约占 11%。

国药河北乐仁堂医药连锁有限公司的总经理助理殷蕾称，医保基金能够即时结算，这给企业带来了诸多好处。它显著提升了企业的资金流动性，让企业的垫资压力得以减少。企业借助这一便利，能够更高效地进行资金规划与管理，能够及时支付上游生产厂家的药品、器械等采购费用，从而提高了运营效率。

国家医保局在推进即时结算试点的同时，正在逐步扩大医保基金对医药企业的直接结算。目前，有超过 10 个省份开展了医保基金对集采中选企业的直接结算。货款结算周期原本至少为 6 个月，现在已缩减为交货验收合格后次月底前。

集采药品耗材的直接结算以及国谈药的直接结算被列入了医保领域“高效办成一件事”2025 年度第一批重点事项清单。清单规定，在 2025 年底前，要基本达成医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，并且要加快促使医保部门与医药企业对集采医用耗材、国谈药进行直接结算。

公立医院的应收账期既漫长又规模庞大，这是我国器械企业在经营过程中面临的一个重大难点。一位资深医保人士表示，医保部门在与医院做好即时结算的前提下，应当积极推动直接结算，不能让漫长的资金结算流程将药企的发展机会消耗掉，也不能让药企陷入回款难的困境之中。

第一财经得知，医保与医药企业直接结算使得付款环节得以减少。这进一步促使医药企业的回款速度加快。结算周期从原先的平均 152 天降低到 30 天左右。仅依据国家集采药品的规模进行测算，每年直接支付的资金规模达到 1200 亿元。若再加上地方集采，与药企直接结算的资金规模是相当可观的。此举措能够提升整个医药行业资金周转的效率。

邓勇称，直接结算使得药企货款能在规定时间内回款。例如，在广东省云浮市，药企货款能在 30 天内回款。这为医药企业的研发创新和生产经营提供了稳定的资金流，减轻了资金成本，提升了企业的积极性，促进了企业的发展。直接结算能够促进医药产业的健康发展。它能推动仿制药企业从“带金销售”的模式转变为“以质取胜”的价值取向。同时，还能优化医药市场环境，提高行业的整体效率和质量。

国家医保局在同步结算方面，正推动商业健康保险与基本医保进行有效衔接。有条件的地区被鼓励去探索开展商业健康保险进入医院的工作，以实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的“一站式”结算。

(本文来自第一财经)