所谓医保“回流药”，是指参保人用医保从医院或药店购药。之后加价卖给非法回收人。非法回收人再卖给药店、诊所等。这些药品就是“回流药”。医改政策持续深入，包括药品集采常态化、职工医保门诊统筹报销机制改革、慢性病报销比例不断提高等。这使得医保药品价格大幅降低。比如治疗肺癌晚期的药物安罗替尼专业回收医保卡〖找V信eai618〗医保卡怎样提现金，职工医保怎么取出来，进入医保前每盒价格为6200元。进入医保后，购买一盒12mg规格的安罗替尼，只需1000元左右。和传统制假售假药相较，医保“回流药”利润空间大。近年来我国倒卖医保药品犯罪频发。仅2022年，江西南昌警方就侦办了十余起倒卖医保药品案。这些医保“回流药”不仅套取国家医保资金，损害参保人利益，而且药品质量也无法保证。国家医保局察觉到，存在药贩子往药盒里装入假药卖给药店，以此以假乱真。药品有效期未直接印在药片上，有药贩子将临期或过期药品从原包装中拆出，再装入新药盒，进行张冠李戴。还有药贩子在拆解重组“回流药”时，常混淆剂量规格、药品种类。倘若患者不小心服用了这些假药、过期药和“错药”，病情轻的话会延误治疗，严重的会危及生命。因此打击倒卖医保药品比以往更紧迫。当下打击倒卖“医保回流药”存在难题。这些难题包括：

一是痕迹隐蔽很难发现。在医院附近。在小区门口。在街头巷尾。“高价收药”“回收药品”的小卡片屡禁不绝。2022年南昌警方破获一起药品倒卖案，涉案总金额达2.11亿元。民警上下班经过南昌市第一医院门口时，常看见一名男子。该男子个子高、体型胖，戴着黑框眼镜，与不同陌生人在附近街巷隐蔽处聚集，似有交易行为。民警以患者家属身份试探，对方递给一张印有“高价回收药品”广告的卡片，案件由此被发现。倒卖药品的中间商为不留证据会采用现金交易，发现“回流药”颇有难度。此外不法分子利用线上平台销售，用快递将药物伪装成衣物、茶叶等发往全国各地的情况屡见不鲜。

二是门诊慢特病政策放开，难以查明。伴随“放管服”改革推进，我省门诊慢特病保障政策愈发放开，参保人能够在省内任何慢病定点医疗机构开展门诊慢病直接结算。在医保药品管理层面，自2021年起，全省取消了门诊慢病目录，慢病用药监管难度增大。在处方管理上，相关部门没对参保人购药行为设必要限制，参保人短时间能重复买相同药品。在医保药品“回流”方面，这些因素叠加成单个参保人买超实际需求的药品，或某个地区特定药品出售量明显异常。参保人买医保药品后，是否用了相应药品，不好查明。不法人员借助监管“黑箱”。他们轻者将药品提供给亲友使用。重者恶意超剂量重复开药。甚至还会倒卖药品。

三是药品追溯制度存在缺陷难以追溯。我国曾推出药品电子监管码，受技术与成本限制，追溯作用未充分发挥，2016年被原食药监总局暂停使用。此后，鉴于市场需求，我国药品追溯体系建设呈现“多码并存”状态。目前我国最大的第三方药品追溯平台由阿里健康搭建，名为“码上放心”追溯平台。有办案民警称，公安等执法部门调阅药品流通信息，要向提供药品溯源码服务的第三方公司申请。因查获倒卖医保药品数量多、申请效率低等，常影响办案效率。另外，如今溯源码由第三方公司搭建，不像曾经完全官方背景的“药品电子监管码”，所以对药品流通环节各主体而言，不具备扫码强制力零售药店是销售终端。它完全能够无视上述溯源码。这就致使“回流药”的流向无法被确认。

四是调查手段欠缺难以取证。医保药品倒卖案里医生超量开药的行为不容忽视。医患合谋开药的情况也不容小觑。有办案民警表示普通参保患者很难一次性开出整箱未开封药品。这很大程度上意味着存在内外勾结集中套刷医保卡的犯罪行为医保部门核实情况时没有像公安部门那样有效的行政强制手段。倒卖药品多瞄准老年人。因为老年人常患慢性病。且报销比例高。部分老年人对医保认识有偏差。是收药人群理想交易对象。所以核实情况及处理棘手。调查取证难度大如月湖区医保局接到辖区内某医院涉嫌欺诈骗保的举报。在核实病人是否真实住院时，因调查有滞后性，该院摄像头已被覆盖。在核实真实病情时，多数病人是老年人，文化程度低，难以准确详细说明住院情况。在核实真实治疗和用药时，同样因上述原因，监管人员取证困难，无法核实真伪性

五是惩罚措施有限难以起到震慑作用。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，若个人以骗取医保基金为目的，利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获取其他非法利益，导致基金损失，会暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，同时处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。要是涉案金额较大且情节严重，还会构成诈骗罪在“回流药”相关案件里，有参保人违反医保相关规定。这些参保人使用医保基金大量购买院内药物。针对这类参保人，医保部门能采取的措施，基本只是降低其医保报销便利性。比如不能实时线上报销，只能转为线下手工结算。购药只能前往某个指定机构等。有卫生政策专家表示，不能为加强威慑力而停止涉案参保人的医保待遇。这样做违背了基本医疗保障制度的底线和原则。医保目的是减轻患者负担。即便参保人有违规违法行为。也不能剥夺其享受基本医保的权利。

为此，建议：

建立健全相关制度。其一，构建药品监管长效机制，强化数据共享交换工作。整合医保部门、医疗机构、零售药店以及药品生产经营企业等各方数据，搭建统一的数据共享平台，达成数据实时更新与交换。借助筛查等手段及时找出异常数据及风险点，并发出预警提示。其二，完善药品追溯制度。《药品经营和使用质量监督管理办法》自2024年1月1日起实施。该办法强调要建立并实施药品追溯制度。针对现实中“多码并存”的现象。应先让药品监管码“应有尽有”。然后实现“全面统一”。这样就能有效遏制医保药品“回流”。

强化稽核监管。其一，加强源头监管。医院作为医保药品流出的首道关卡，需借助信息化、大数据筛查等智能监控手段，强化对开药环节的全流程监控。其二，规范医保定点机构行为。健全行业信用体系，规范定点医疗机构医疗服务行为，规范定点零售药店医保卡使用行为。其三，加强物流运输管理。严格检查没有资质、没有票据的涉及药品的跨省市邮寄行为，切断跨区域作案的运输链条。还要形成监管合力，联合医保、卫健、市监、公安等部门定期开展专项检查和整治行动，发挥司法引领推动作用，打通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，发挥民间监督力量，形成共同监督格局，让医保药品“回流”等违规行为无处藏身。

加大惩处力度。强化行政执法与刑事司法衔接。加强执法机关和司法机关联合协作。针对医保骗保犯罪行为进行全链条打击。重点惩治非法获利最多的中间商和终端销售商。发挥刑事处罚威慑力

建设稽核专业队伍。持续推进医保稽核管理专业人员能力建设。以此有效应对复杂且隐蔽的骗保行为。加强医保部门与高等院校合作。推动高校开设特殊专业。该专业涵盖医学、法学、网络技术等内容。服务于医保行业

加强政策法规宣传工作。针对参保患者、医生、医院等主体开展医保政策法规宣传教育。让他们清楚倒卖药品属于违法犯罪行为。通过发布典型案例等形式。向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪手段及危害性。实现“办理一案、治理一片”的成效

鹰潭市月湖区医疗保障局

2024年5月20日