本表由监理单位填写，一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。C-1 工作联系单编号为 001，工程名称是广安港口综合配套服务区市政道路工程。致广安港口综合配套服务区市政道路工程监理部：我公司正在施工临港大道 D 段，在 K0＋980 左侧距离边坡约 60 米处有一栋民房（属于危房）。因为 D 段前期施工队多次进行施工爆破，对该房屋造成了很大影响，导致其已成为危房。现在临港大道 D 段急需进行爆破施工，而爆破施工可能会对这栋民房产生严重影响，容易引发房屋坍塌，进而出现安全事故。为确保我们能够顺利开展爆破施工，恳请贵公司迅速协调处理该危房事宜，以防引发安全事故，进而影响施工进度以及公司形象。附：现场照片。单位盖有公章，公章所属单位为四川兴港建筑工程有限公司。有负责人签字，签字人为该单位负责人。还有相应日期。监理单位也有意见，意见由监理工程师提出，同时有其对应的日期。业主单位同样有意见，意见由业主代表提出，也有其对应的日期。此表由监理单位负责填写，一共三份，建设单位、监理单位、承包单位分别留存一份。