各市（地）的医疗保障局，北大荒农垦集团有限公司的人力资源部，龙江森工集团有限公司的人力资源部，中国铁路哈尔滨局集团有限公司的社会保险部，大庆石油管理局有限公司的保险中心：

为维护参保群众切身利益，需坚决打击欺诈骗保行为，包括伪造、变造虚假处方等。同时，要方便参保群众门诊就医购药，强化医保门诊处方管理，加强处方流转全流程监管，提升外配处方规范化管理水平。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86 号）等文件要求，并结合工作实际，现就有关事项通知如下：

一、加强定点医药机构门诊处方管理

不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。处方用药需要与诊断以及病情相符合。不能存在重复用药的情况，不能伪造或者篡改处方，也不能使用他人的医保卡来开具处方。不可以以病组和病种费用限额为理由，要求患者在院外购买或者自行准备药品。对于违反上述要求的行为，必须要严格依据相关的法律法规进行处理。（责任部门：各地的基金监管部门以及经办部门按照职责进行分工）

对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得进行调剂。定点医疗机构需按照相关要求以及医保协议的约定来配备诊疗所需的药品。如果暂时无法配备某些药品，但是确实有临床使用的需求，那么就应当为参保人提供必要的处方外配服务，同时还要加强管理。（责任部门：各地经办部门）

医师开具处方时，在能满足临床需求的情况下，要优先选用医保目录内的药品，这样能减轻患者的经济负担，还能提高医保基金的使用效率。如果确实需要使用医保目录外的药品，医师应当向患者详细说明理由，并且要取得患者的知情同意。基层卫生机构需为用药患者提供预约用药登记服务，并且要建立药品需求台账。在满足相关要求时，应尽快配备相关药品，以达到“应配尽配、有需必采”的目标。（责任部门：各地医药服务部门、经办部门需按职责分工开展工作）

二、建立健全定点医药机构处方外配机制

规范定点医疗机构的处方外配服务。定点医疗机构需通过电子处方中心来提供处方外配服务。要支持把电子处方打印成纸质处方，以便老年人等有需求的参保人能拿着纸质处方前往定点零售药店买药。对于暂未实现医保电子处方流转的定点医疗机构所开具的纸质处方，必须经本院医保医师签名且加盖外配处方专用章后才有效。同时，对于参保人员由于没有电子医保码等缘由而致使电子处方无法流转的情况，定点医疗机构能够临时为患者开具外配纸质处方。定点医疗机构需要将包含参保人的所有外配处方（将纸质处方进行复印）留存下来以便备查，其保存期限要不少于 2 年。纸质处方需由定点医疗机构依照有关部门规定的标准和格式来印制。同时，要在前记部分进行连续编号，以此来确保处方编号具有唯一性以及可识别性。定点医疗机构需定期汇总并分析与参保人相关的外配处方情况。若发现医务人员的处方行为不规范，要对其进行提醒、批评和教育。倘若发现参保人存在冒名开药、重复开药、超量开药或者利用医保待遇转卖药品的行为，需及时向当地医保部门进行举报。（责任部门：各地经办部门）

定点零售药店为参保人调剂外配处方时，需认真检查。要检查处方的真实性，还要检查其合法性与规范性。同时，要核准处方用药信息、有效期等内容，以及参保人信息。若发现问题，可拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方的线索。定点零售药店需通过医保电子处方中心来下载定点医疗机构的电子处方，接着按照处方进行调剂操作，并且要将电子处方存档以便后续查阅。参保人若使用纸质处方，那么定点零售药店在核验调剂之后，应当按照规定留存处方，还要定期把这些处方提交给统筹地区的医保经办机构进行检查，同时纸质处方的保存期限不得少于 2 年。定点零售药店需依据医保部门关于药品追溯码的相关规定，对药品追溯码加以应用，以此来保证调剂外配处方药品能够实现追溯。（责任部门：各地经办部门）

三、强化医保门诊处方流转管理

完善医保门诊支付管理方面：开具外配处方的医师有责任确定参保患者外配处方的医保待遇类别，这些类别包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、特殊药品、门诊统筹等；定点零售药店在调剂处方时，应当依据外配处方的医保待遇类别来进行结算。定点零售药店原则上可凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售药品，符合规定的能纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。（责任部门：各地医药服务部门、经办部门按职责分工）

督导要建立信息实时上传的机制。定点医药机构需要全流程记录药品的进销存以及追溯码等信息，并且这些信息要与实际情况保持一致。相关的数据信息要全部实时上传到医疗保障信息平台，上传的信息必须真实、准确、完整，不能篡改作假、虚报数据或者串项上传来骗取医保基金，也不能将其他医药机构发生的费用通过医保信息结算系统上传到进销存台账中。相关信息要能够进行追溯查询。责任部门包括各地信息化牵头部门以及经办部门，它们需按照职责分工来确保相关信息可追溯查询。

在向经办机构上传医保基金结算单据前，要进行预审、预警以及遵从提醒结果。智能监管子系统被充分利用，以全面审核定点医药机构申报的费用，从而实现医保基金支付智能审核的全覆盖。各地基金监管部门和经办部门按职责分工，对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，若发现违法违规费用，便予以追回。

四、加快推进医保电子处方中心建设

推进医保电子处方中心实现互联互通。各统筹区需加快医保电子处方中心的建设工作并推广其应用。要依托全国统一的医保信息平台，抓紧对医保电子处方中心功能进行部署并应用，将医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店相互连通，保证电子处方能够顺畅地流转，促使医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接起来。把定点医药机构的电子处方流转纳入协议条款中并提出要求，针对处方流转的数量以及其占比等方面进行考核，将考核条款进行量化。（责任部门：各地信息化牵头部门以及经办部门按照职责进行分工）

（3）对于在 2024 年底之前不具备电子处方流转条件的定点医疗机构和定点零售药店，将会采取一系列措施，比如中止协议、解除协议以及不将其纳入 2025 年医保协议续签范围等。从 2025 年 1 月 1 日开始，那些配备了“双通道”药品和门诊统筹的定点零售药店都必须通过电子处方中心来流转药品处方，不能再接收纸质处方。要是有特殊情况需要把纸质处方的使用时间延长，那就由统筹地区向省级医保部门申请并获得同意，同时还要向国家医保局进行备案，延长的时间不能超过 3 个月。（责任部门：各地的信息化牵头部门以及经办部门按照职责进行分工）

定点医疗机构需按照规定将电子处方流转至定点零售药店。要从满足参保群众用药需求的角度出发，除了规定限制的药品之外，不能以本医疗机构库存药品有限等为由，拒绝为患者开具外配处方。同时，定点医疗机构要同步把信息上传至省医疗保障信息平台，而定点零售药店则应及时接收并审核处方，以保障患者能够顺利购药。要坚决避免处方信息出现泄露或者被篡改的情况，同时要构建起电子处方流转不顺畅时的监督投诉机制。（其中责任部门为各地的信息化牵头部门以及经办部门，它们需按照各自的职责进行分工）

五、完善监督管理机制

建立医保处方内控机制。定点医药机构要设立专门的医保处方管理小组，把人员责任明确好，这样就能保证门诊处方在开具、审核、调配和结算等各个环节都有专人来负责；还要强化内部监督，定期对医保处方管理工作进行质控评估，评估的内容涵盖处方开具规范、医保审核流程、调配和结算管理等方面，并且要把医保处方管理工作纳入到绩效考核体系当中。（责任部门：各地经办部门）

各统筹区医保部门需不断完善监管制度机制，要扎实推进飞行检查这项工作实现常态化，要扎实推进专项整治这项工作实现常态化，要扎实推进日常监管这项工作实现常态化，要扎实推进智能监控这项工作实现常态化，要扎实推进社会监督这项工作实现常态化。要认真落实相关通知要求，此通知为《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22 号）。需将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，同时要压实定点医药机构的管理责任。要强化外配处方的日常审核工作，定期安排定点医疗机构与定点零售药店的外配处方进行“对账”事宜。若发现违法违规问题，需依照相关规定，对其进行协议处理、给予行政处罚，或是移送至司法机关等。对于外配处方量较多、金额较大或者数据出现异常波动的定点医药机构，要着重加大政策指导的力度，并加强监督检查工作。（责任部门：各地的基金监管部门以及经办部门需按照职责进行分工）

各级医保部门要建立举报投诉制度，将举报投诉电话和邮箱予以公开，以此鼓励社会各界针对医保门诊处方管理里的违规行为进行举报投诉。对于所举报投诉的问题，需及时展开调查核实工作，并且按照法律法规进行处理。（责任部门：各地基金监管部门、经办部门按职责分工）

各级医保部门需定期公开门诊处方医保管理的相关信息，这些信息涵盖审核结果以及违规处理情况等，以此接受社会的监督。与此同时，定点医药机构应当按照规定把药品价格、医保报销政策等信息进行公开，以提升服务的透明度。（责任部门：各地经办部门）

各统筹区医保部门要把检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方的情况纳入打击欺诈骗保的相关行动中。在 2024 年 12 月底之前，针对门诊慢性病和特殊病保障方面的开方药品、城乡居民门诊“两病”用药机制的开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门的检查工作。依托大数据分析，做到以下必查：纸质处方使用量大的必查；单个处方开药剂量大的必查；同一参保人重复超量开药的必查；单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查；重点科室医保医师开方数量大的必查。对于检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规进行快查快处。要对参保人进行健康教育和法治教育。要坚决打击医患合谋欺诈骗保的行为。对于参与欺诈骗保的参保人，要综合运用信用评价等方式对其进行教育，同时减少其医保服务便利度等予以惩戒。各地要探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对于存在违规违法问题的，要依法追究相应责任。（责任部门：各地基金监管部门、信息化牵头部门、经办部门按职责分工）

六、扩大培训和宣传力度

各级医保部门和医药机构要定期开展医保门诊处方管理培训活动，以此来加大培训力度，提升医师、药师和医保工作人员的业务水平与能力。培训内容涵盖医保政策法规、处方管理规范、审核要点、信息上传以及警示教育等方面。

各级医保部门需通过多种渠道与方式来加强门诊处方医保管理政策的宣传工作。要加大对相关典型案例的曝光力度，以此提高患者对医保政策的认识与理解程度。同时引导患者进行合理就医和合理用药，大家一起共同维护医保基金的安全，从而形成良好的社会氛围。

各级医保部门需提高政治站位，对医保门诊处方管理工作予以高度重视。要督导定点医疗机构和定点零售药店按照要求，做好接入电子处方平台以及外配处方管理的相关工作。同时，要加大跟踪督办的力度，确保各项要求在规定的时限内高质量地落实到位。在工作过程中，若遇到重大情况，应及时向省医保局进行报告。

黑龙江省医疗保障局

2024年10月17日