来源/赛柏蓝/作者/牧之 陈芋

多家大三甲被罚

分解项目收费成最高频违规行为

2月以来，上海市医保局先后发布了19起医疗机构医保违规处罚通报，这些通报一共涉及11家三级医院。

其中有8家是三甲综合或专科医院，这8家医院包括上海交通大学医学院附属新华医院，还包括上海交通大学医学院附属瑞金医院，也包括中国人民解放军海军第九〇五医院等 。

被通报的医疗机构普遍存在多种医保违规行为，经赛柏蓝梳理，“分解项目收费”在19起通报里共出现16次，它覆盖了此批通报中84%的医疗机构，它是出现频次最高的违规行为；

其次是“重复收费”，出现了14次。还有“违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品/医用耗材/诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算”，也出现了14次。“串换诊疗项目”共出现13次。

从处罚依据来讲，19家被通报的医疗机构大多涉及《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条提到的违规行为，依照“处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款”这一要求，19家医疗机构都被处以罚款，处罚金额在500元到52万元的范围之内 。

同时，《条例》第三十八条有规定，若拒不改正，若造成严重后果，那么由医疗保障行政部门责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，暂停时长为6个月以上1年以下。

除上海之外，安徽黄山在本月发布了医保违规的相关处罚公告，湖南湘潭在本月发布了医保违规的相关典型案例，山东济宁在本月也发布了医保违规的相关处罚公告或典型案例。

全国医保工作会议明确

加大基金飞检力度

今年1月12日，全国医疗保障工作会议在北京召开（文末附原文），此次会议研究部署了今年的医保工作，按照医保工作安排，加大医保基金监管依旧是今年的重点工作。

要持续加大对基金的监管力度，开展基金监管安全规范年行动以及医保反欺诈大数据监管试点，加大飞行检查力度，各级飞检要力争实现对辖区的全覆盖，依托智慧医保为非现场监管赋能，探索适应新型支付方式的监管机制，重点加强对异地就医基金的监管。

2023年，“加强医保监管”仍然是全国医疗保障系统的关键工作。

据赛柏蓝梳理，针对定点医疗机构的检查包括：

基金使用的内部管理状况，药品和医用耗材的购销存管理情形，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为 。

开展“基金监管安全规范年”行动，各省医保局正陆续发布具体计划，各市医保局也正陆续发布具体计划。

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近日，广州市纪委监委发布了《中共广州市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报》，提出要结合国家飞检所发现的问题，制定定点医疗机构使用医保基金的负面清单，还要进一步加强警示教育。

国家医保局成立以来，飞检一直是医保基金监管的一种重要手段。

去年7月，国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，该方案简称为《工作方案》。国家医保局明确指出，医保飞检重点在血液透析领域，还包括高值医用耗材领域，其中高值医用耗材领域涵盖骨科、心内科。这些领域中纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用是医保飞检重点。

《工作方案》指出，此轮检查的时间范围是自2020年1月1日起的医保基金使用情况，也就是要追溯过去两年半两定医药机构医保基金使用方面的违法违规行为。

依据国家医保局历年公布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，在2019年至2021年期间，医保飞检查出了涉嫌违法违规的资金，其中2019年查出的金额为22.32亿元，2020年查出的金额为5.4亿元，2021年查出的金额为5.58亿元。

2022年11月，国家医保局发布了一个文件，该文件是关于《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》，之后再次向社会公开征求意见。

有业内人士称，在飞行检查过程中，不应局限于监督单个项目的临床合理性、费用合理性，而要看整个诊疗方案是否契合临床路径、诊疗规范。此外，医保飞检更应该专注于医保费用的监管，对于医疗服务质量，尤其是一些在国内外医学界还没有确定结论的问题，不适合直接判定临床行为的合理性和规范性，而应当把最终的裁决权交给卫生健康部门，以此来避免出现“扩大化”问题。

医保监管趋于0死角

智能化、专业化大势所趋

不难看出，未来的医保监管将朝着智能化、专业化方向发展。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设智慧医保，要让医疗保障信息化水平得到显著提升，要全面建成全国统一的医疗保障信息平台，要不断完善“互联网 + 医疗健康”医保服务，要全面应用医保大数据和智能监控，要普遍推广医保电子凭证，要让就医结算更加便捷。

从细节来看，智慧医保涉及诸多方面。全国统一的医保信息平台已建成，它包含药品和医用耗材招采等14个子系统。医保电子凭证得到推广，这使得就医结算更加方便。借助人工智能手段对医保基金进行监管，以此防治欺诈骗保行为的发生。智慧医保下的医保支付方式改革DRG/DIP正在加速推进，这些都将对未来几年医疗、医药行业产生较大影响。

这仅是医保智能化监管的一个应用场景，以后医保监管不必再全然依赖飞检，而是能够更科学、更系统地，以常态实时的方式达成全面监察。

随着DRG/DIP支付方式改革逐渐深入，行业内已然认识到，在新医保支付制度下，医保基金监管面临着新的挑战。

在这样的背景之下，这些年各地医保部门紧密依照支付方式改革以及国家医保局“智能监控示范点”建设要求，着重针对DRG/DIP付费或许会面临的高套病组问题，低标入院问题，分解住院问题，转移费用等问题，积极探寻医保智能监管方法，开发出了相应的智能监控功能模块，初步构建起了具有DRG/DIP付费特点的监控规则库和指标库，能够借助系统达成对医疗机构的自动预警，监控分析以及疑点核查。

新型支付方式的改革背后涉及与医保集采、定价、支付、绩效管理等方面的联动，智能大数据不是万能工具，需要不断探索与之适应的监管机制，才能获得医保支持和医院认可，当然，在有些时候，新型支付方式也能成为医保基金监管的重要工具。

医保基金监管聚焦于医疗机构，不过它与医药产业紧密相连，对大处方、乱用药进行检查，能够促使药企在进院环节更加规范，在推广环节也更加规范，对于带金销售等不合规行为也有较大的挤压作用。

附：

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