来源 | 虹口检察

医保基金是国家设立的专项资金，目的是保障人民健康。然而这笔用于人民群众看病和救命的钱，有可能被不法分子侵蚀，变成黑灰产业链条觊觎的对象。

今年4月是第7个“医保基金安全集中宣传月”。其主题是“医保基金安全靠大家”。

近日在“虹口区医保基金安全集中宣传月”启动会现场 虹口区检察院干警薛晟介绍了医保骗保案件办理情况 还讲授了医保诈骗相关内容

检察官小课堂

法治意识必须成为

守护医保基金安全的生命线

2024年全国检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。

表现形式

当前医保诈骗呈现专业化、链条化特点，主要有以下几类形式：

与自然人相关的医保诈骗行为

冒用他人医保卡就医。或将本人医保卡借给他人使用。使用医保卡购买药品并倒卖获利。通过伪造病历等办理报销手续。

与医疗服务机构或医保经办机构相关的医保诈骗行为

违规刷医保卡，为持卡人套取现金。违规刷医保卡，为持卡人购买生活用品等非医用物品。提供伪造票据。为他人开具虚假发票。配合参保人员将价格低廉的药品换成价格昂贵的药品。

参保人和医疗服务机构共同实施的医保诈骗行为

定点医院给患者开具假发票。借助报销手段实施医保基金诈骗。定点医院与患者共同谋划。把非医保用药写成医保用药。

案例直达》》》》》》

职业骗保人收药、收卡

孟某某与妻子王某某听闻，以低价从有医保的老年人手中收购医保药品，然后转手倒卖可获利。于是，他们打算在小区门口设固定摊位收购药品。还打算在菜市场设固定摊位收购药品。也打算在路口设固定摊位收购药品。并且打算在社区医疗卫生中心附近设固定摊位收购药品。为隐蔽行事，摊位会打着回收废品的幌子。摊位会打着礼品卡折现的幌子。摊位会打着卖香纸的幌子。实则背地里向路过的老年人收购医保药品

老年人答应开药后，孟某某会明确地指使、授意他们，让他们用自己的医保卡从社区医院开特定品种的药。像治疗高血压的药、治疗脑血栓的药、治疗糖尿病的药、治疗脑梗的药等。之后，孟某某会把这些药品低价回收。上海医疗保险的报销比例是，每盒药能报销70%至90%。要是药品价格是100元，持卡人只需出10元或者30元的自付费用就行，剩下的费用都由医保报销。多出的钱作为给老年人的好处费

朱某甲、潘某某及其妻子钱某某团伙和孟某某情况一样。他们分别在小区设摊。还在菜市场附近设摊。向老年持卡人收药。

孟某某、朱某甲、潘某某低价收购持卡人的药品。之后他们再加价卖给朱某乙。朱某乙知道这些药品是骗保购买的。但他仍进行收购。然后邮寄到外省市分销。

经调查发现 朱某乙非法售卖药品 金额总计达人民币137万多元 案件发生后 公安人员在朱某乙临时居住处 查获大量等待销售的药品 价值总共为人民币53万多元

判决结果：

孟某某等人都犯了诈骗罪。依据他们各自犯罪的数额。分别判处有期徒刑。刑期从三年三个月到六个月不等。

黄牛朱某乙犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪。外地分销人员犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪。他们被判处不同刑期的有期徒刑。刑期从六年六个月到六个月不等。

内外勾结骗取医保基金

李某在2018年时经相关行政部门批准。于虹口区成立了一家中医门诊部并开始经营。该门诊部获得了医保结算相关资质。2020年4月。李某与许某合作结伙。同年9月。李某又与陈某、刘某两个“黄牛”团队合作结伙。通过这些合作骗取国家医保基金。

团队工作人员无理疗师证书却对外称自己是理疗师。通过到敬老院、社区做活动或者经朋友介绍的方式。招揽需要做理疗的人群。邀请他们到该门诊做理疗。工作人员直接用理疗人群的医保卡在该门诊挂号。在医生处开处方。然后去门诊付费处空刷医保卡内的草药费却不拿药。该门诊会把刷取的医保卡基金的60%作为分成返还给黄牛团队。

陈某、刘某团队设立了健康咨询公司。该公司在经客户委托后，有权使用客户医保卡。并且能代客户开取中药。团队工作人员多次拿着多名客户的医保卡。到该诊所刷医保卡挂号、开药。通过同样“空刷医保卡”的形式。骗取医保局给两家门诊部的“医保补贴”。之后再分别与诊所平分利益。

判决结果：

老板李某犯诈骗罪。李某被判处有期徒刑十一年六个月，同时被处罚金。黄牛团队老板许某被判处有期徒刑十年六个月，并处罚金。黄牛团队老板陈某被判处有期徒刑十一年，并处罚金。黄牛团队老板刘某被判处有期徒刑十年，并处罚金。其他工作人员被判处有期徒刑，刑期在四年至三年之间不等。

欺诈骗保领域涉及的罪名主要有诈骗罪。还有掩饰、隐瞒犯罪所得罪。目前主要存在一些风险。比如医保卡实名制审核不严。医务人员风险防范意识不强。医保卡持卡人法律意识淡薄。

如何防范医保诈骗犯罪风险？

要注意验证受托人身份信息

进一步借助检察院与医疗保障局、公安等部门的信息互通机制。借助其线索移送机制。共同预防骗保“黄牛”在医疗机构周边揽客。及时向医疗机构通报可能被倒卖的高风险药品清单。及时向医疗机构通报异常参保人员信息。不断巩固打击欺诈骗保专项整治工作成效

宣传实名制就诊核验等医保有关政策