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2025年医保基金监管大幕拉开

无死角监管机制逐渐形成

2025 年，医保基金监管有了新变化。智能监管将覆盖医保基金使用的整个周期；医保支付资格管理制度能明确监管到具体的人；追溯码能够精准且实时地打击医保违规行为；医保信用评价体系正在全面推行，违规机构有可能被纳入“黑名单”。

中国医疗保险统计表明，到目前为止，医保智能监管子系统已经做到了所有统筹地区都被覆盖。利用大数据分析，能够达成事前预警、事中干预以及事后追溯这样的全周期闭环管理。《2024 年医疗保障事业发展统计快报》显示，在 2024 年，全国医保系统一共追回了 275 亿元的医保基金，其中借助智能监管子系统挽回的医保基金损失为 31 亿元。

在“无码不采、无码不收、无码不付”的追溯码全面落地的情况下，医保智能监管效能有了大幅提升。国家医保局公布的数据表明，到 2025 年 3 月 31 日为止，国家医保信息平台已经接入了 88.9 万家定点医院和药店，这一数量占定点医药机构总数的 95.6%。其中，定点医疗机构的接入比例为 92.82%，定点零售药店的接入比例为 98.18%。

3 月 19 日，国家医保局等 4 个部门联合发布通知。通知提出，从 2025 年 7 月 1 日开始，在销售环节必须按照要求进行扫码，之后才可以进行医保基金结算。并且，从 2026 年 1 月 1 日起，所有的医药机构都要达成药品追溯码全量采集并上传的目标。

3 月 31 日，国家医保局进一步作出强调。2025 年，要全面推动“码上”的严格监管工作。需充分运用药品追溯码的数据价值。要构建各种大数据模型。还要拓展监管的应用场景。针对串换医保药品的行为。针对倒卖医保药品的行为。针对空刷套刷医保卡的行为。针对伪造处方的行为等违法违规使用医保基金的行为。开展精准的打击行动。并且加大处置的力度。

国家医保局相关负责人在相关文章中介绍，今年 3 月，国家医保局在全国部署开展了利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，国家医保局的大数据已筛查出线索并陆续下发至各地。从 3 月至 12 月底，将分三个阶段进行行动，以打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人。

3 月 28 日，央视有一则关于回流药的暗访报道引起了关注。节目播出之后，还不到 24 小时，武汉市医保局就认定涉事药店的违规事实是成立的。接着，涉事药店被紧急地解除了医保协议，并且其医保结算权限也被冻结了。

暂停定点零售药店注册地址跨区变更申请的受理。

统计显示，到目前为止，山东菏泽发布了公告，称暂停受理新增的医药机构医保定点协议申请，且恢复时间多不确定；福建宁德也发布了公告，情况与山东菏泽相同；山东临沂同样发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北黄冈发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北荆门发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北荆州发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北咸宁发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北随州发布公告暂停受理，恢复时间不确定；湖北宜昌发布公告暂停受理，恢复时间不确定。

湖南省医保局医药服务管理处发布了《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》。通知要求，在资源相对过剩的地区，以及职工医保基金当期亏损的地区，不得新增定点药店。

2024 年 9 月，国家医保局发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。此意见明确了要将医保基金的监管责任细化到具体的个人。

相关文件规定，2024 年是政策实施的准备期。医保基金监管责任到人将从 2025 年开始正式实施，并且在三年内会全面铺开。在医保支付资格管理制度的范畴内，医保相关的每一个人都会被赋予唯一的身份代码。“驾照式记分”实现了全国联网，倘若在一个自然年度内记分达到 12 分，那么就会终止其医保支付资格24小时套医保卡〔找V信eai618〕医保卡取现怎么取出来，医保钱可以提取吗，并且在 1 到 3 年之内不能再次进行登记备案。在终止期内，所提供服务产生的医保费用将不会被结算。

另外，中国医疗保险消息称，国家医保局要求机构定期开展内部审计，并且要及时退回违规基金。从 2025 年开始，医保信用评价体系将全面推行，违规机构会被纳入“黑名单”，同时会面临降低医保结算比例以及取消定点资格等联合惩戒措施。

显然，全国医保基金监管呈现出一些新的状况。在医保基金监管处于高压态势的情况下，医保定点资质在不断地进行调整和更换，并且医保定点资质的准入标准有一定程度的收紧。对于一个地区而言，医保基金监管的作用往往是牵一发而动全身的。

附：