南都记者刘嫚在北京报道。1 月 23 日，记者从最高人民检察院得知，近些年来，医保的覆盖面在不断扩大，基金规模也在不断扩大，与之相关的监管风险点随之增多。2024 年，检察机关一共起诉了医保骗保犯罪的人员有 4700 余人。在办案过程中发现，这类犯罪的手段有很多种，花样不断翻新，对医保基金的安全造成了严重的侵害，需要综合采取措施，深化治理。

个别医疗机构存在招揽和利诱群众的行为，他们通过虚假诊疗、虚假住院以及虚增耗材等方式来骗取医保资金。涉案医院通常会以代付住院押金、免除伙食费、提供车接车送服务以及给予现金返还等手段来利诱参保人员住院，接着又会用“小病大治”“无病假治”等手段虚构诊疗项目，从而骗取医保资金。这类案件往往具有持续时间长以及涉案金额大的特点。检察机关办理的王某某、康某某等 27 人诈骗、帮助毁灭证据等案件中，某职工疗养院院长王某某以及副院长康某某等发动职工。他们招揽有医保的群众并诱导这些群众住院。通过虚假住院、伪造病历、虚开治疗项目等手段，虚报住院人次和费用，从而骗取医保资金 4000 余万元。又如，在检察机关办理的仲某等人诈骗案里，某医疗机构门诊部的经营者仲某用返利当作诱饵，向社会招揽了 200 多名享受“门诊特定疾病”医保报销待遇的患者来进行虚假就诊。这些患者由坐诊医师开具虚药方或治疗项目，通过空刷医保卡的方式骗取了医保基金 700 余万元。一些零售药店为了扩大销售额并牟取非法利益，以免费赠送、给回扣等名义引导参保人员到店。它们通过串换药品、空刷医保卡等手段，非法套取医保基金。例如，在检察机关办理的一起诈骗案中，郎某收集了其亲属、邻居、同事、朋友等共 15 人的医保卡，将这些医保卡提供给陈某甲经营的药店以及其他 9 家药店进行空刷医保卡的行为，从而骗取了医保基金 220 余万元。

一是一些不法分子存在超量开药的行为，还有些不法分子会重复开药并进行倒卖，从而滋生出了医保“回流药”的黑色产业链。有部分不法分子会专门去收集他人的医保卡用于购药，或者诱导参保人员多开药品，然后将这些药品贩卖以获取利益，这样就形成了“收卡—购药—收药—卖药”这样的非法套利链条。从 2024 年开始，北京、上海、天津等很多地方都办理了“回流药”这类骗保案件。检察办案发现，老年群体的医保支付比例较高，这类群体易被“药贩”拉拢发展成为“药农”。从事医疗护理服务的人员也易被“药贩”拉拢发展成为“药农”，甚至有的会“久病成药贩”。检察机关办理的朱某甲等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案里，有 10 余名不法分子，他们指使并教唆该市享有医疗保险的老年人，让这些老年人到社区卫生中心等医疗机构去违规配药且超量配药。不法分子低价收购这些药品后，将其分销给外省市的“药商”，接着又通过药店、微信群等再次进行倒卖，涉案金额达到 137 万余元。在部分案件里，有一些医药方面的从业人员与社会人员相互勾结，一起侵占医保基金。检察机关办理的戚某某、柴某某等人诈骗案，从 2019 年一直持续到 2023 年 5 月。在此期间，柴某某等职业骗保人长期与某互联网医院医生戚某某、某药业公司医药代表孙某以及某门诊部经营者刘某相互勾结。他们大量收集他人的社会保障卡，并用这些卡骗取医保基金，致使医保基金损失达 1000 余万元。

三是存在个别参保人员，他们隐瞒诸如工伤、车祸等属于非医保支付的情形，以此来骗取医保资金。还有些参保人员甚至直接冒用他人的医保信息，以便能够就医并进行报销。我国的社会保险法明确规定，对于那些应当从工伤保险基金进行支付的，或者是由第三人、公共卫生来负担的，以及在境外就医这种情形下的医疗费用，是不被纳入到基本医保基金的支付范围之内的。检察办案时发现，有个别参保人员会进行一些行为，比如虚构患病原因、捏造患病原因或者刻意隐瞒患病原因然后就医，以此来骗取医保基金报销。例如，在检察机关办理的那起诈骗案里，曾某所在的物业公司雇佣了陈某银去从事绿化工作，陈某银在登高修剪树枝的过程中跌落摔伤，之后被送往医院救治。曾某与陈某银的儿子经过商议，一起隐瞒了陈某银的工伤事实，从而骗取了 1.2 万余元的医保基金。冒用他人医保凭证就医报销等违法违规行为时常出现。例如，检察机关经办的刘某某诈骗案，刘某某身为某医院肿瘤科的副主任，以要为其病人邓某某报销日常住院、检查费为由，将邓某某的医保卡保管起来，在邓某某不知情的情况下，使用其医保卡购买处方药，从而骗取了医保报销金额达人民币 3 万余元。

检察机关提醒：医保基金对于人民群众而言是“救命钱”，绝不能成为少数不法分子可以染指的“唐僧肉”。广大群众在依规享受医疗保障待遇的同时，需进一步强化法治观念，提升思想警惕性，以防被不法分子所利用。倘若发现欺诈骗保情况的线索，应及时向有关部门进行反映，一同维护医保基金能够持续健康发展，筑牢医保基金的安全防线。