实施即时结算改革后，医院每天都能够按比例收到前一天所发生的住院医保基金。这些实实在在的资金缓解了医院垫付资金所面临的压力，并且为医院的可持续发展提供了助力和赋能。安徽省人大代表、淮北市人民医院刘永刚院长对此表示称赞。刘院长所称赞的即时结算是安徽省医保局根据国家医保局的部署，从 2025 年 1 月 1 日开始实行的医保基金结算改革的新模式。

“T+n”变成“T+1”

过去，医保基金对医疗机构结算采用的是“后付制”。参保患者出院时只需缴纳个人自付费用。医保报销部分需要在当月进行逐笔汇总。然后于次月 15 日前向医保经办机构申请支付。医保经办机构受理后，会在 30 个工作日内完成审核流程和拨付流程。这种基金拨付方式具有滞后性。对于一笔医保应付费用来说，通常在患者出院后需要 60 天才能够到达医院账户。倘若遇到异常结算且需要进行沟通复议等情形，有时到达账目的时间会更久。这种情况不利于医院的资金流转。

为解决这一难题，国家医疗保障局让各省去积极探寻住院医保基金即时结算的新方式。在国家医保局的关怀与指导下，安徽省对医保基金结算机制进行了创新，创建了“日拨付、月结算、年清算”的模式。也就是说，当患者办理出院结算时，医保信息平台的业务子系统会实时获取患者的医保结算信息，然后自动依据医保基金支付金额的 60%进行拨付。实施即时结算后，医保基金的拨付时限从通常的 60 天左右被压缩到了 1 天。这样就大大缩短了医保基金对医疗机构的回款周期，也缓解了医疗机构垫付资金的压力，还提高了医保基金的使用效率。以 2024 年全省住院医保基金的支出额来测算，将会有 170 多亿元的医保基金提前 2 到 3 个月支付给定点医院。

刀刃向内改流程

推进医保基金即时结算，改变的并非技术问题，而是思想观念。大量资金被沉淀在医保专户中，就如同“钱虽在手中却无法生出水来”。“后付”转变为“现付”之后，能够为定点医院显著地解决现金流方面的问题。

安徽省医保局秉持着刀刃向内、进行自我革命的态度，通过省市联动的方式组建了工作专班，对基金结算流程进行了系统的梳理，并且积极寻找创新的路径。依据为医院“赋能不添堵”的这一原则，对结算业务规则以及基金核拨流程作出调整。在此基础之上，将医保信息平台进行优化升级，让数据跑路的“信息流”更加畅通，以达到无需医院对 HIS 系统进行改造，不会增加医院的成本费用，同时也不会增加医院财务等科室人员的工作量的目的。秉持着“能快就快、能办就办，不慢不拖”的理念，仅仅用了还不到两个月的时间，就达成了全省医保结算模式的转换以及改革举措的快速落地。

数据加持强赋能

安徽省医保住院费用每天结算约 3.4 万人次。面对如此大量的数据，若依靠传统的人工收集、汇总以及拨付方式，是根本无法达成即时结算的。要想实现即时结算完全自动化且无需人工干预，就必须借助信息化的支撑以及大数据的加持。

一是对医保信息平台内部的关联子系统进行改造，以实现医保结算业务、智能监管、业务财务一体化以及运行监测等系统之间的无缝互通，并且拓展涉及全流程的即时结算功能。二是对医保信息平台与医院 HIS 系统现有的数据交互接口和字典进行优化。患者在医院窗口进行出院结算操作时，医保信息平台能够实时把《医保结算清单》的明细数据抓取过来。接着，医保信息平台会按照即时结算支付的比例，自动地对不同险种进行逻辑分类和计算。之后，再把应付基金的明细实时传递给医保业务财务一体化子系统。整个过程在患者出院结算的瞬间，以“毫秒级”的速度完成。此外，还全面打通了医保信息平台与银行支付管理平台之间的链路。医保业务财务一体化系统借助“银企（医银）直联”功能，把支付的“指令”传达到当地医保基金支出户开设的银行。银行依据事先维护好的收款人账户信息，在线上把资金拨付给医院。四是开发上线了即时结算的“实时监测”专项模块。省级每隔 10 分钟会自动进行汇聚。通过这个模块可以展示各地医疗机构的接入数。还能展示结算应付明细数。也能展示基金应付笔数。以及基金即时拨付数等数据。并且对每一笔费用都进行闭环跟踪。这样就能有效管控基金风险。

部门协同推改革

医保基金即时结算改革的完成，离不开医疗机构的协作。安徽省医保局主动与省财政厅进行对接，并且上门协商改革方案，从而获得了财政部门的大力支持；同时与金融机构进行当面沟通，商讨拨付的细节，以确保在收到医保部门的拨付单之后，能够及时将基金拨付给医疗机构，并且还会提供拨付业务的回单；此外，还与医疗机构进行座谈和研讨，对即时结算系统的功能开展路演，让医疗机构能够理解并支持即时结算改革。2024 年 12 月 10 日，安徽省医保局与省财政厅一起，在全国率先发布了《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案。其中明确规定，财政部门的职责是负责医保基金备用金以及日常医保结算资金的按时、足额拨付；医疗机构需要负责月度结算对账、费用确认等相关工作；金融机构则要负责做好拨付资金的及时且准确的拨付工作。安徽省医保基金即时结算改革在各部门的协同配合下得以迅速推进。

下一步，安徽省医保局会进一步落实全国医疗保障工作会议精神。他们会运用好医保基金预付以及结算的政策工具箱。同时，积极推动医保基金即时结算、直接结算和同步结算的改革。以此来破解医药行业资金流转不顺畅的难题，改善医疗机构以及全行业的现金流水平，从而更好地为医药行业的健康发展赋能。

中国医保会在人的一生之中进行守护。维护医保基金的安全，这是每一个人的责任。打击欺诈骗保的举报电话是[具体电话]，举报邮箱是[具体邮箱]。