已刑拘！这件事儿，药店人千万别碰！

2024年03月21日 19:54河南

已刑拘，多人被刑拘、判刑！近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布8起医保骗保犯罪典型案例》，其中2起涉及药店。
“两高”发布骗保典型案例，多人被刑拘、判刑！
近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布了 8 起医保骗保犯罪的典型案例。在这些案例中，有 2 起是涉及药店工作人员的，并且这些药店工作人员被判处了刑罚。具体情况如下：
“药贩子”非法倒卖通过医保骗保所购买的药品，涉及陈某美、陈某英、孙某玉的诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案件。
2020 年到 2021 年期间，被告人陈某美在医院门口等地方摆放收药牌子。同时，她在街头收购药品时，结识了吴某强、赵某才等人。陈某美告知这些人员前往医院用医保卡开药，或者指定收购药品种类。接着，她指使、授意这些人员前往多家医院，使用医保卡多开、虚开药品。之后，收购药品并出售给被告人陈某英。并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。
2020 年到 2021 年期间，被告人陈某英在路边等地方摆放收药的牌子，从而结识了潘某芳、李某华等人。之后，她指定了要收购的药品种类，并且指使、授意这些人员利用他们自己的医保卡，到多家医院多开药品、虚开药品。这些收购来的药品被寄给被告人孙某玉进行出售，导致医保基金损失了 3 万余元。陈某英的家属退还并缴纳了 1 万元的违法所得。
2020 年到案发这段时间，被告人孙某玉知晓被告人陈某美所收购的药品是他人通过医保卡骗取医保基金而得来的。孙某玉安排被告人陈某英从陈某美那里进行收购。陈某英把收购来的药品寄给孙某玉，孙某玉再将这些药品出售给其他药店从而非法获利。这些药品售出的价格总计 190 万余元。
上海市金山区人民法院审理后认为，陈某美和陈某英怀有以非法占有为目的的想法，骗取了医保基金，他们的这种行为已经构成了诈骗罪。陈某英以及孙某玉清楚知晓是犯罪所得，却对其进行收购并且出售，情节较为严重，他们的行为已经构成了掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯下了多种罪行，应当对这些罪行进行数罪并罚。在陈某英和孙某玉的共同犯罪当中，孙某玉属于主犯，陈某英属于从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行，有退赃情节。
据此，依法判定陈某美构成诈骗罪，被判处有期徒刑八年，同时需缴纳罚金人民币六万元；陈某英犯有诈骗罪，被判处有期徒刑一年二个月，并且要缴纳罚金人民币 1 万元，其还犯有掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑一年五个月，也要缴纳罚金人民币二万元，最终决定执行有期徒刑二年五个月，同时缴纳罚金人民币三万元；孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑三年五个月，需缴纳罚金人民币三万元。判决已生效。  
2.全链条打击“回流药”骗保犯罪：马某雨诈骗案
总共骗取了医疗保障基金 44 万余元多。
本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”指的是这样一种行为：行为人利用他人的医疗保障凭证，或者参保人凭借医保报销从定点医药机构购得药品，接着在个人实际支付的购药费用基础上进行加价，然后将药品销售给药品回收人；药品回收人又把这些药品销售给医药机构、诊所等；而医药机构再将这些药品销售给患者。
北京市密云区人民法院审理后认为，马某雨怀有非法占有财物的目的。他使用了他人的社会保障卡，通过虚构事实以及隐瞒真相的手段，骗取了医保基金。并且数额巨大，他的这种行为已经构成了诈骗罪。马某雨主动表示认罪，基于此情况，可以对其从轻进行处罚。
据此，判定马某雨犯诈骗罪。之后，判处其有期徒刑八年三个月，同时剥夺其政治权利一年，并且对其处罚金人民币八万元。
多部门联合出手，重点打击职业骗保人
近年来，医保骗保犯罪的情况不断出现且数量众多，大案要案频繁发生。据不完全的统计数据显示，在 2021 年到 2023 年这段时间里，全国法院一审审结的医保骗保犯罪案件一共有 1213 件。这些案件的数量呈现出逐年上升的趋势，并且增长幅度比较大。
梳理这些案例后可以发现，主要有以下几方面的特点：其一，所涉及的罪名较为集中，主要是诈骗罪，其占比达到 93.65%；其二，犯罪主体呈现出多元化的态势，包含定点医药机构以及它们的工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”还有国家工作人员等。在这些犯罪主体中，参保人员涉案的比例为 54.08%。犯罪手段呈现多样化的态势，其中包含伪造证明材料这一行为；还有虚开费用单据；以及虚构医药服务；同时存在分解项目的情况；会串换药品；会冒名就医、购药；并且会利用享受医疗保障待遇来转卖药品等。犯罪数额极为巨大，给社会带来的危害也达到了极大的程度。
从上述案例可以看出，“回流药”骗保犯罪呈现出职业化倾向。它形成了一个闭环，包括“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”。在这个闭环中，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构都属于“共益者”。他们共同导致医保基金遭受损失，损害了全体参保人的利益。同时，药品质量也难以得到保证。
3 月 1 日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部同时发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》）。此举是为了依法惩治医保骗保犯罪，以维护医疗保障基金的安全，同时也为了维护人民群众的合法权益。该《意见》进一步明确了医保骗保犯罪在定罪处罚以及法律适用等方面的相关问题。
《意见》规定，定点医药机构（包括医疗机构和药品经营单位）若以非法占有为目的，实施了以下行为中的任何一种，从而骗取医疗保障基金支出的话，对于组织、策划以及实施这些行为的人员，应当按照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪来定罪处罚；倘若同时还构成了其他犯罪，那就依照处罚更为严重的规定来定罪处罚。
诱导他人冒名就医或购药，同时协助他人这样做；提供虚假证明材料；还会串通他人虚开费用单据。
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁检测报告等有关资料。
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
把不属于医疗保障基金支付范围的医药费用归入医疗保障基金结算当中；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
《意见》明确了以下两点：其一，若明知是利用医保骗保购买的药品而进行非法收购、销售，那么依照刑法第三百一十二条以及相关司法解释的规定，会以掩饰、隐瞒犯罪所得罪来定罪处罚；其二，倘若指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，随后又进行非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，将以诈骗罪定罪处罚。
监管手段持续升级，切莫为小利欺诈骗保
国家有关部门针对当前存在的一些问题，这些问题包括利用医保骗保来购买药品以及倒卖药品以获取利益等。目前，国家有关部门正在加大惩治力度，惩治的对象是那些倒卖医保骗保药品的“中间商”等。同时，国家有关部门也在着力斩断“回流药”的产业链。
与此同时，我国医保基金监管正逐步从传统方式向智能化转型。
2023 年 4 月，国家医保局等五部门印发《2023 年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。明确要在大数据监管方面重点发力，开展相关试点。利用“虚假住院”等大数据模型筛查可疑线索，还通过“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等方式。并将筛查出的线索下发各地进行核查。
在 2023 年 8 月启动的全国医保飞检过程中，“大数据”时常能够被看到。《2023 年医疗保障基金飞行检查工作方案》明确，检查对象一方面要从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市；另一方面，要从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取 2 家医院和 1 家药店。同时还强调，检查组可以依据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
很明显，随着监管手段持续完善，同时惩罚力度也在逐步加大。医保部门在维护基金安全的这条道路上，走得越来越深入，并且走得越来越扎实。
搜药在此特别提醒广大药店经营者。在日常经营活动里，一定要严格地遵守法律法规。要按照相关规定，向参保人员提供医保药品销售的服务以及医保费用结算等服务。千万不要铤而走险，以免引火烧身。
此外，利用医保卡超量购买药品转卖牟利属于违法犯罪行为，广大“持卡”个人，切莫贪图小利参与欺诈骗保的话，医保卡可能会被暂停，并且还可能会受到法律的严厉惩处，这样做是得不偿失的。
附：“两高一部”发布的其他六大骗保典型案例
依法对医保骗保犯罪集团进行严惩，其中包括刘某甲、刘某乙、刘某丙的诈骗案。
长期实施骗取医保基金的行为。上述人员发展了辛某莲等人作为联络员，这些联络员接着发展了张某文、王某森等人成为村级敛卡人或司机。他们在天津市滨海新区、静海区等地展开宣传，以持医保卡到医院看病能免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或现金等作为噱头，从而吸引了大量城乡医保持卡人到医院进行虚假诊治和住院，通过空刷医保卡的方式骗取医保基金。该医院人员采用上述方式从天津市社会保险基金管理中心骗取了总计 1 亿余元。刘某甲负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批以及应对“医保检查”等工作。刘某乙负责药品采购、财务审批、虚假病历材料以及应对“医保检查”等工作。刘某丙负责虚假宣传工作。
天津市第三中级人民法院审理后认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙怀有非法占有之目的，通过空刷医保卡这一手段骗取了医保基金达 1 亿余元，此数额属于特别巨大，他们的行为构成了诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募了众多医护人员、工作人员以及宣传人员来实施犯罪，犯罪持续时间较长，涉及范围较广，数额较大且人员众多，已然形成了犯罪集团。刘某甲在犯罪集团中起组织、策划、指挥作用，是犯罪集团的首要分子。刘某乙在犯罪集团中起组织、策划、指挥作用，是犯罪集团的首要分子。刘某丙在犯罪集团中起组织、策划、指挥作用，是犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应当从重处罚。
据此，依法对刘某甲、刘某乙、刘某丙作出诈骗罪的认定。判处刘某甲无期徒刑，且剥夺其政治权利终身，同时没收其个人全部财产。判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元。判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。之后，刘某甲、刘某乙、刘某丙均提出了上诉。维持原判。
医药公司的医药代表篡改了患者的检测报告，以此来骗取医保基金，这就是高某的诈骗案。
被告人高某是某医药科技公司的医药代表，其职责是推销公司用于治疗肺癌患者的药品。每成功销售一盒该药品，他能获得 200 元至 300 元的提成。2018 年 10 月，该药被纳入国家医保目录，而医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某被诊断为肺癌，手术后选择自费购买该药。之后，高某退缴了全部被骗医保基金。
北京市朝阳区人民法院进行审理后认为，高某怀有以非法手段占有财物的目的，编造了基因检测的结果，借此骗取了医保基金，且数额相对较大，他的这种行为已经构成了诈骗罪。高某如实地供述了自己所犯下的罪行，承认了自己的罪过并愿意接受处罚，还全额退还了骗取的钱款，根据法律规定，可以对其从轻进行处罚。基于此，依法判定高某犯有诈骗罪，判处其有期徒刑九个月，同时处以罚金人民币一万元。该判决已经生效。
参保人员借助医保开具虚假药品处方并将药品转卖以获取利益，如胡某良、张某红诈骗案。
2019 年上半年开始，被告人胡某良凭借自己是血友病患者这一身份。他与他人一同行动，把自己以及其他血友病患者的医保卡利用起来。在多家医院，他们通过医保报销的途径，虚报开具血友病治疗药物百因止。之后，在全国血友病群里发布卖药的广告。接着，把这些药物以 1 折到 2 折左右这种不同的价格出售，以此来谋取利益。张某红知晓胡某良所售药物是通过医保报销方式虚开所得，他协助胡某良前往医院开药。并且，张某红按照胡某良的要求，以快递方式把药物邮寄给各地买家。胡某良和张某红非法获取了 40 万余元，致使医保基金损失 200 万元以上。之后，胡某良和张某红退还了非法获利的 40 万元。
金华市婺城区人民法院审理后认为，胡某良和张某红怀有非法占有钱财的目的。他们通过虚构事实以及隐瞒真相的手段，骗取了医保基金，并且数额达到了特别巨大的程度。他们的这种行为已经构成了诈骗罪。在共同实施犯罪的过程中，胡某良起到了主要的作用，属于主犯；而张某红起到的是次要作用，属于从犯，所以依法应当减轻对其的处罚。此外，胡某良属于累犯，依法应当从重进行处罚。张某红有坦白情节，同时认罪认罚，也退缴了违法所得，依法得以从轻处罚。
据此，认定胡某良、张某红犯诈骗罪。胡某良被判处有期徒刑十年六个月，同时被处罚金人民币十五万元。张某红被判处有期徒刑三年，缓刑五年，并且被处罚金人民币十万元。该判决已经生效。
冒用他人医疗保障凭证就医，并且利用此凭证购药以骗取医保基金，这就是徐某林的诈骗案。
所骗取的医保基金已全部退赔。
颍上县人民法院审理后认为，徐某林将真相予以隐瞒，通过这种方式骗取了医保基金，并且数额达到了巨大的程度，他的这种行为已经构成了诈骗罪。同时，徐某林具备自首的情节，在认罪认罚方面表现良好，并且还退赃退赔了，所以依法对其从宽处理。
据此，判定徐某林犯诈骗罪。之后，判处其有期徒刑二年六个月，缓刑三年。同时，对其处罚金人民币五千元。该判决已经生效。
卫生院院长凭借职务上的便利，通过伪造材料的方式来贪污医保基金。其中涉及赵某泽、赵某的贪污案件。
用医保资金予以报销。闫某磊（另案处理）被安排制作了 374 张虚假购药发票用于平账，这些发票的票面金额总计 2180 万余元。被告人赵某身为卫生院副院长（主持工作）且是法定代表人，他明知其父赵某泽骗取医保资金，却仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上进行签字，使得医保资金得以报销。二人套取医保资金超 1800 万。已将 1600 多万拨付至卫生院公共账户。其中 500 多万用于基础设施建设以及医疗设备购置和更新。500 多万用于垫付 2019 年 5 至 8 月病人住院费用。100 多万用于赵某泽和赵某购买家用汽车。80 多万用于赵某泽和赵某为自己及家人购买保险。90 多万留存在卫生院公共账户。其余部分用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。
范县人民法院审理后认为，赵某泽身为名誉院长。他利用领办以及骗取医保资金的行为，凭借在某镇中心卫生院的职务便利，指使他人伪造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制作虚假购药发票等。通过这些手段，骗取了城乡居民基本医疗（原新型农村合作医疗）保险资金，且数额特别巨大。赵某作为卫生院副院长，明明知晓赵某泽采取上述手段，还在票据上签字，对赵某泽骗取医保资金的行为起到了帮助作用，他们的行为都已构成贪污罪。在共同犯罪这一情形中，赵某泽属于主犯；而赵某则是从犯，按照法律应当减轻处罚。赵某泽有坦白的情节，并且部分赃款已经被追回；赵某也有坦白的情节，同时部分赃款也已被追回。
据此，认定赵某泽、赵某犯贪污罪。赵某泽被判处有期徒刑十年，还被处罚金人民币五十万元。赵某被判处有期徒刑三年，缓刑五年，同时被处罚金人民币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定，驳回其上诉，维持原判。
案例6 利用报销审核职务便利贪污医保基金:杨某侠贪污案
被告人杨某侠为湖南省洪江市某中心卫生院职工，属于集体职工。2019 年初，杨某侠凭借负责城乡居民医疗保险报销审核工作的职务之便，从本院防疫专干那里拿到每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息。接着，她通过医保报销系统去查询死亡人员本年度的报销金额以及剩余报销额度。最后，她依据余额来确定准备套取的金额。杨某侠接着找医院的临床医生开具具有相应金额的医疗处方。之后进行了缴费操作，接着打印出收费票据。之后又在医院收费系统里进行退费冲账。卫生院发票管理不规范，所以已做退费处理的收费票据无需进行作废登记。杨某侠把实际上已在医院收费系统退费的票据以及医疗处方录入到城乡居民医保报销补偿系统中，在自动生成可报销补偿金额之后，她利用卫生院收费管理的漏洞，从收费室收到的现金里拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，并将其据为己有。2019 年 1 月到 2021 年 4 月这段时间里，杨某侠运用上述手段，骗取了 174 名已经死亡人员的城乡居民医保报销门诊费用，这些费用总计 6 万余元。杨某侠已经把全部赃款退还了。
洪江市人民法院审理后认为，杨某侠属于国家工作人员。她凭借职务上的便利，制作了虚假的医保报销材料，以此套取国家医保资金，并且将这些资金据为己有。她的这种行为已经构成了贪污罪。在提起公诉之前，杨某侠退缴了全部的违法所得，基于此情况，可以对她从轻进行处罚。
据此，认定杨某侠犯贪污罪，且判处其有期徒刑一年六个月，同时处罚金人民币十万元。杨某侠进行了上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法作出裁定，驳回其上诉，维持原判。

文中仅对药品知识进行简单分享，不能自行购买后口服使用。若有具体病情需用药，应咨询药师或医生。并且我平台不售卖此药品，需要购买的话请到正规药店。
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