倾力打造“医保24小时”服务品牌

2021 年 7 月 26 日 17 点 43 分，天空下着中雨。南通的刘女士在下班回家的途中，于车内打开手机。她点击了南通医保 APP 中的互联网药店。接着，她购买了糠酸莫米松凝胶和感冒灵颗粒。之后，她直接用个人医疗账户支付了 50 元药费。当晚 18 点 41 分，快递员按响了刘女士家的门铃。

一、基本情况

南通医保 24 小时服务品牌是南通市“我为群众办实事”实践活动所创造的全市政务服务精品。人民群众切实享受到了更高质量的医保服务，享受到了更有效率的医保服务，享受到了更可持续的医保服务，享受到了“五最服务”。

以全市一体化医疗保障公共服务平台作为基础，APP 移动平台成为龙头，服务大厅成为轴心。网与乡镇（街道）、村（社区）服务平台、各类学校以及驻医院医保服务站相联结，构建起了医保服务 15 分钟服务圈，让“最后一公里”得以畅通。实现了互联网经办与实体大厅经办的深度融合，全面形成了实体大厅经办与纵贯到底网格服务相互补充且紧密贯通的“服务不间断，全年不打烊”的医保 24 小时大经办、深服务体系，全天候不受时间和地域的限制，随时随地都能通过线下或线上的多种渠道办理业务，线上可实现 100%全程网办，线下可实现 100%全市通办。

二、主要做法

南通市医保中心借助“互联网+医保服务+医疗服务”这一方式，通过综合运用网上办事系统、网格服务系统、移动申办系统、信息交流系统、智能监控系统这“五大系统”，成功地支撑起了“医保 24 小时”服务品牌。

1.网上办事系统。窗口服务推行“综合柜员制”。前台不区分险种，也不区分事项，可在一个窗口进行受理、一次告知以及一表申请。后台则按照限定的时间进行分办和联办。这样实现了在全市范围内，参保单位和个人的 39 项业务都能“全市通办”。同时，个人就诊记录信息、个人负担信息、费用报销结算单等信息的查询，以及异地就医备案、居民“两病”、门诊放化疗、异地特殊病指定医院备案等备案业务都可以“自助办”。

网格服务系统延伸了经办服务窗口，构建了全覆盖的“15 分钟服务圈”网格化服务体系，包括“乡镇（街道）+村（社区）+学校+驻医院服务站”。城乡居民能在“家门口”办理参保缴费等 19 项业务，在校学生能在“校园里”办理相关业务，如参保缴费、费用报销、长居外地审批备案、家庭病床审批备案、照护保险失能评定申请等。“驻医院服务站”还能申办新生儿出生一件事等业务，此类业务共有 14 项。

南通医保 APP 与国家医保电子凭证实现了无缝对接。它覆盖了全市二级及以上的定点医药机构。在此基础上，实现了预约挂号等 9 项就医购药服务，以及异地就医、长三角地区居外社区签约、异地人员特药待遇备案、电子对账单和照护保险申办等 32 项业务都可以在掌上办理。符合对接条件的互联网医院和互联网药店全部进驻了南通医保 APP。

信息交流系统方面，第一批南通市地方标准项目中包含了“智慧结算操作规程体系”。市本级有 3375 家定点医药机构，县（市）区有 7738 家定点医药机构，这些机构都能够实现“不见面”结算，做到了“所有险种、所有医疗费用、所有定点单位”的三个全覆盖。

智能监控系统借助智能监控国家试点示范的契机，达成了险种、机构、人群以及就诊场景的全面覆盖，实现了医保数据的全覆盖以及事前、事中、事后的全覆盖，从而构建起了线上线下稽核的闭环管理模式。同时，还会动态地对知识库和规则库进行调整，目前拥有 280 条监控规则，636 万条知识库内容。嵌入了人脸识别等新技术，还建立了移动稽核 APP；嵌入了人工智能等新技术，同时建立了药品进销存系统；嵌入了大数据分析等新技术，并且建立了基金风控体系；嵌入了知识图谱等新技术，进而建立了大数据反欺诈风控模型；嵌入了相关新技术，最后建立了新型支付方式监控系统。

三、发展成效

南通市医保中心先后获得市三八红旗集体等荣誉称号。

网上办事得到广泛应用。在全市 14.96 万家参保单位里，有 85%的参保单位借助网上办事大厅来办理业务，每年办理参保变更业务的数量达到 120 万人次。而通过窗口办理“全市通办”业务的有 98 万件，办理费用报销业务的有 36 万人次。探索推进“跨省通办”这一举措，与上海虹口区开展双向“跨省通办”服务，与浙江嘉兴市开展双向“跨省通办”服务，与安徽阜阳市开展双向“跨省通办”服务，与福建泉州市开展双向“跨省通办”服务，从而实现长三角地区医保关系转移接续的网上办理。

网格服务很受欢迎。网格化服务的触角已经将全市 541 家乡镇（街道）卫生服务中心、562 家社区服务平台、932 所学校全部覆盖。在全市 481 万城乡参保居民中，每年有 105 万学生是在学校办理参保缴费，376 万成年老年居民是在社区办理参保缴费。社区卫生服务中心每年办理常规业务的人次超过 118 万。

南通医保 APP 是江苏省内首个医保移动服务平台，它在移动申办方面先行进行了探索。该 APP 下载人数已超过 80 万，对接了 40 家定点医药机构，每年通过“掌上”办理就医购药及申办业务的人次超过 70 万，还为 216 万人发放了个人电子对账单。“互联网医院”以及“互联网药店”能够在线上直接结算医保待遇。年接诊量近 10 万人次，药店购药也近 10 万人次。率先开启了就医购药不出门且全流程不见面的“互联网+医疗+医保”服务新方式，这是一种探索性的举措。

信息交流功效较为显著。全市经办机构与定点医药机构之间实现了 100%的智慧结算以及电子化交流。备案类业务申办也实现了 100%不见面。每年会推送 22 万次结算报表和结算告知书，发送接收 5 万次通知、文件等邮件，进行 250 万人次的待遇申报。

智能监控进行试点示范。南通市将“医疗保险智能监控体系管理规范”列入地方标准项目。全市建成了一体化智能监管体系，包括 1 套制度，以及结算管理、大数据智能监控、远程视频监控、药品进销存预警监控、特药管理信息、住院清单智能审核 6 个系统和移动稽核、定点单位交流 2 个平台，还有 7 支专业稽核队伍，即“1627”全市一体化智能监管体系全面建成。