每次去医院挂号，在缴费的时候，你心里或许会嘀咕：“咦？难道我的医保个人账户没有钱了？为何这几块钱不能直接被扣除，却还得让我自己来支付呢？”

别急。这不是系统出现了问题。这也不是你的医保卡没有余额了。

今天，我们来拆解一下这笔挂号费背后的情况。在医保支付方面，有一些“小秘密”。让你能够彻底搞懂这些情况。

为什么明明有医保，个账也有钱，挂号却依旧需要你自掏腰包。

一

挂号费里“门道”多：并非所有费用都能使用医保

首先，我们要明白，我们所支付的某一笔医疗费用，例如挂号费，不一定是一个“整体”。

它里面可能包含了不同性质的部分：

医保范围内的费用：

这部分费用符合医保报销规定，从原则上来说医保体系能够对其进行管理，能够管理意味着可以用医保支付，不过不一定能够进行医保报销。

至于为什么这么说，先卖个关子，原因后文会说。

范围外费用（需个人自费）：

这部分费用属于医保目录明确规定不能报销的范围，所以必须由个人全部承担。

挂号费中或许包含病历本的工本费以及某些特定诊疗项目的附加费等（各地政策存在差异），这些费用里有部分能够通过医保进行报销，其余部分则需要自费。

如果你的挂号费包含了“个人自费”部分，那么这部分钱需你自己掏腰包支付，因其不属于医保支付范围。即便医保个人账户有足够的钱，也不能用于支付这部分。

二

你的“医保钱包”——个人账户是干啥的？

接下来我们聊聊医保卡里的“个人账户”。

首先，职工医保有个人账户这个概念。而居民医保没有这个概念。

医保个人账户为什么有钱？

简单来说，医保个人账户里的钱，在最新医保改革之后，是我们自己按月缴纳的那部分医保费存进去的。这里面的钱并非他人给予，而是我们自己一分一分缴纳积累起来的。因此，这笔钱确实归我们个人所有，能够累积并且结转使用。

它的主要用途在于支付医疗费用，这些医疗费用是在医保范围内的，并且按照规定是需要由个人来承担的。

在什么情况下，会有属于医保范围内的医疗费用，却需要由个人承担呢？按规定，哪些费用是需要由个人承担的呢？

这里面就有个关键概念要登场了——起付线。

三

为什么门诊不能报销？“起付线”是道坎！

“起付线”这个词，听起来有些专业。实际上，它可以被理解为医保报销方面的“门槛费”，也可以被理解为医保报销方面的“起步价”。

设计起付线的初衷很简单。其目的是为了避免过度就医。要是每笔都报销的话，可能会有不少人天天往医院跑。

国家规定，在一个自然年度内（通常为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日）。你看门诊、急诊所产生的且属于医保范围内的费用，需先由自己承担一部分。当累计达到这个“起付线”标准后，超出部分的医保统筹基金（即那个“大池子”里的钱）才会开始按比例为你报销。此起付线标准在各地是不同的。

这跟我们挂号自费多少有什么关系呢？

比如，某地 25 元挂号费中 19 元属于“医保范围内”。在此情形下，若本年度看门诊累计的“医保范围内”费用未达到 500 元的起付线（假定），那么这 19 元虽在医保范围之内，但统筹基金暂不会予以报销。

那这19元谁来付？

这时候，你的医保个人账户就闪亮登场了！

系统会自动检测出这 19 元属于医保范围内的费用，然而该费用未达到起付线。接着，系统会优先尝试从你的医保个人账户余额中进行扣除。

如果你的个人账户余额 ≥ 19元：

恭喜你！这 19 元会从你的个人账户中扣除。你无需再额外掏现金，也无需再刷微信或支付宝。

这是为什么有时候你刷医保卡时好像没有花钱呢？其实是个人账户在悄悄地进行付出。

如果你的个人账户余额 ＜ 19元：

个人账户会扣除相应的金额。如果个人账户中的金额足够，就扣除这些金额；如果个人账户中的金额不够，那么不足的部分，就需要你通过其他方式（如现金、微信、支付宝等）来补齐。

如果你是居民医保：

如果没有个人账户，这笔钱就需要你用现金支付，或者通过微信支付，或者通过支付宝支付。同时，系统会默默地进行记录，显示你今年累计医保支付的金额，以及是否达到起付线。如果超过了起付线，就会按照比例进行报销，然后用微信/支付宝/现金支付剩余的款项。

四

所以，挂号时到底发生了什么？

现在我们把整个流程串起来，解释你挂号时的经历：

你去窗口挂号，递上医保卡：

系统先识别费用构成：

例如总共 25 元，其中包含 6 元是个人自费的部分，另外 19 元则是在医保范围内的部分。

处理个人自费部分：

系统判定这 6 元医保不予报销，需要自己承担费用，因此在收费时会向你告知：“还需支付 6 元。”

处理医保范围内部分 (19元)：

如果还没有达到起付线，假定起付线是 500 元/年，系统会试着从你的个人账户扣除这 19 元。

个人账户有钱直接扣 ，钱不够则微信/支付宝/现金补。

今年门诊医保扣费累计达到 500 块了（已到达门诊起付线），就可以进入报销流程了。

假设报销比例为 70%，19 元乘以 70%等于 13.3 元，这 13.3 元由统筹基金支付。19 元乘以 30%等于 5.7 元，这 5.7 元需要个人承担。

这5.7元会优先尝试从你个人账户扣除，不够再自付。

实际就医成本瞬间少了13.3元。

至于医保无法报销的6元 (个人自费)：

则只能现金/微信/支付宝付款了 。

结论很清晰了:

挂号时需要你自付一部分钱，通常是以下三种情况的组合：

情况1：

必然存在的“个人自费”项目。（比如那6块钱）

情况2：

未达到起付线的“医保范围内”费用，会优先由个人账户来支付。例如那 19 块钱，即便没有让你实际掏出现金，但却动用了你的账户资金，从感觉上来说，也相当于“自己出了”这笔费用。

情况3：

“医保范围内”已达到起付线的费用，在报销后剩余的部分，优先由个人账户来支付。（例如那 5.7 元）

五

那医保还有用吗？当然有！别因小失大！

看到这里，可能有人会想：

“搞这么复杂，这医保好像也没省多少嘛？”

千万别这么想！

我们上面讨论的主要是门诊小额费用的情况。

医保真正的价值在于：

应对大病风险：

当你的年度门诊花费超出起付线之后，医保便开始依据一定比例进行报销，这样能够显著减轻你的负担。而住院报销的情况更是如此，它虽然同样存在起付线，但是最高支付限额却非常高，是应对重大疾病住院开销时的可靠保障。

基础保障性强：

医保覆盖广，几乎人人可参保。

保证续保：

如果你符合条件，那么就能够一直参保续保，不用担心会因为生病而被拒绝参保续保。

可带病投保：

没有健康告知，即使已经生病也可以参保，对于既往症也接纳。

终身保障：

缴满规定年限，职工退休后可以终身享受医保待遇。

医保具有这些优点，商业保险很难将其完全替代。医保是一个基础的保障，它的门槛较低，覆盖范围较广。我国的医保已经做得非常好了，毕竟它具有全民性质，不可能做到尽善尽美。

来源 | 趣说保

编辑| 徐冰冰 高鹏飞