《检察日报》2024年4月9日

第5版：明镜周刊

医保基金原本是用于老百姓看病治疗的重要资金，就像“救命钱”一样。然而，在不法分子眼中，它却成了极为诱人的“香饽饽”。他们指使、授意他人前往医院多开药品、虚开药品，然后加价回购，再将这些药品倒卖出去谋取利益，这种行为导致了国家医疗保障基金大量流失。陈某、陈某某和孙某就构建起了这样一条“产业链”。近日，上海市金山区检察院办理了一起药贩子非法倒卖药品的案件，这些药品是利用医保骗保购买的，该案件入选了“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

频繁开药的“病人”

吴老伯拿着三张医保卡，分别挂不同科室的号，配出针对性的药品，这些药品包括高血压药、心脏病药、糖尿病药等。2021 年 9 月，在一个月的时间里，这已经是他第三次来到医院。

分配药物时，他在盘算自己的药物被回收后能赚多少，也在盘算妻子的药物被回收后能赚多少，还在盘算朋友的药物被回收后能赚多少，甚至在盘算药贩子的药物被回收后能赚多少。

爷叔和阿婆，你们有多余的药吗？我要高价回收……在一个不太起眼的角落，那里摆放着一块写着“收药”字样的牌子，有一个女人坐在巷口正在拉生意。这就是吴老伯第一次见到药贩子陈某时的情景。

“高价回收药是何种回收方式呢？”遇到的次数多了，吴老伯开始对这个买卖产生好奇。陈某热情地聊起了自己的“生意经”，他说：“国家对老人医保报销的比例比较高。就像一盒降压药售价 50 元，老人医保能报销 80%，自己只需支付 10 元。我以 15 元的价格回收老人配出的药，然后稍微加点价转卖出去，这样我们双方都能获利。”听着陈某的描述，吴老伯内心动摇了。

流失的医保基金

2020 年开始，吴老伯按照陈某的要求行事。他多次前往各大医院配药，其中一部分是自己吃的，而另外多配出的药都卖给了陈某。他并不知道，这种在角落中不起眼的“小生意”，实际上是一种骗取医保统筹基金的诈骗行为。

2020 年起，陈某发现了“财富密码”。她让上钩的老人们配出药品，接着把药品卖给陈某某，通过一买一卖的过程轻松获取利益。

陈某处的药品被收购，回收的药品被寄给外地的儿子，这是儿子孙某安排给陈某某的事情，孙某收到药后转卖给药店以获取利益。为了能回收更多药品，陈某某除了从陈某处收购外，还开始模仿陈某去主动寻找“药源”。

2022 年 2 月，吴老伯多次套刷医保卡的行为引起了医保基金数据系统的监测预警，于是该案得以案发。公安机关通过顺藤摸瓜的方式抓获了药贩子陈某、陈某某和孙某。上海市金山区检察院应区公安分局的商请，提前介入了该案。

不同药品的报销比例存在差别，各级医院的自付比例也不一样，那么该如何去认定涉案金额呢？承办检察官为准确认定涉案金额，咨询了医保局专业人士以及医院医生，还调取了各骗保人的病例。确立了以“自用药品超量+非自用药品”作为骗保药品的基本原则。同时借助医保局专业人士这一第三方力量，经过计算，最终认定涉案药贩子收取的骗保药品共导致国家医保金损失 40 余万元。

挽回损失的18万元

金山区检察院针对医保金大量流失的情况主动采取行动，追缴了各骗保人员以及药店老板的获利金额。他们全链条开展追赃挽损工作，一共扣押并追缴了 18 万余元的医保金，这些医保金现在都已经依法移交上海市医保局进行处理。

在对主观故意进行夯实证据体系后，在对药品溯源进行夯实证据体系后，在对骗保金额进行夯实证据体系后，2023 年 1 月，金山区检察院依法对陈某提起公诉，依法对陈某某提起公诉，依法对孙某提起公诉。4 月，法院进行了审理。被告人陈某因犯诈骗罪，被判处有期徒刑八年，同时要缴纳罚金 6 万元。被告人陈某某因犯诈骗罪以及掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑二年五个月，并且要缴纳罚金 3 万元。被告人孙某因犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑三年五个月，也要缴纳罚金 3 万元。

该院在办理案件之后，进一步延伸了自身的职责。不法分子会持本人以及他人的医保卡，大量配取药品然后进行倒卖牟利，这导致了国家医保统筹资金出现流失的问题。前不久，该院向相关行政单位以及辖区内的某医院制发了社会治理检察建议，督促这些单位加强监管，并且在源头进行审核把关。

收到检察建议后，相关单位开始积极行动。他们通过全面自查自纠，对违规问题进行了整改。同时，还设立了定期培训制度，以强化门诊医生和发药医生需详细审核配药史的规定，从而切实把好医保骗保的第一关口。

该院接下来将结合正在开展的“检护民生”专项行动，持续把社会保险领域的检察监督工作做好，同时组织开展医保诈骗犯罪专项整治工作。