全链条打击“回流药”骗保犯罪

“职业开药人”收购多张医保卡，进行虚假就医并大量开药。接着，他们将这些药低价卖给“药贩子”。“药贩子”把药品销售给医药机构和诊所后，所开药品又以高价回到了普通群众手中。殊不知，这一过程的实质是医保骗保犯罪，它既对医保基金安全造成严重危害，又损害了人民群众医疗保障的合法权益。

3 月初，记者在北京市密云区检察院展开采访工作。通过此次采访，记者了解到了一起医保诈骗案的办案历程。并且，该起案件前不久刚刚入选了“两高”所发布的相关内容。

异常数据“浮出水面”

2017 年 1 月到 2020 年 9 月期间，马某雨多次利用赵某等 11 人的社会保障卡。他在北京的多家医院以及社区服务中心进行虚假就医行为，还购买药品。并且他将部分药品出售给了曲某、周某刚等人。2020 年 8 月，公安机关接到医保局移送过来的线索之后，与密云区检察院进行商议，请求其提前介入并引导侦查工作。

在案件办理的起始阶段，我们仅仅知晓马某雨等人运用了赵某、李某的医保卡去开药并卖给他人。然而，对于在何处开药、开了哪些具体的药以及卖给了哪些人等这些细节方面，我们都并不清楚。所以，在依照法律提前介入并引导侦查的初期，我们对医保基金诈骗的特点进行了深入的剖析，也对可能涉及到的证据种类以及证据的采信标准进行了研究。密云区检察院的检察官张雪向记者透露，该院采取积极行动引导公安机关增添比对数据，将已有数据的价值充分挖掘出来。首先从客观证据开始着手，仔细查阅马某雨等人以及被冒用人的医保数据明细，明确他们在哪些医院进行了购药行为。接着调取医院的开药和缴费监控视频，核对在产生费用的时间段内他们是否前往医院购药。通过这样的方式，形成了“以视频确定人，以数据分析事”的侦查思路。

检察官讨论案情。

我们特意咨询了医保专家。我们了解了一名正常慢性病患者的一年开药额并划定了它。经对比发现，相关行为人常在系统开药限制范围内进行“顶格开药”。他们的开药频次和发生费用都远超划定的正常范围。由此我们发现了系统无法识别的异常数据情况。我们确定了异常数据判断标准。最终我们准确圈定了全部医保卡提供人。张雪介绍道。

经查，马某雨多次使用他人的社会保障卡进行虚假就医行为。他还将部分药品出售。通过这些行为，他共计骗取医保基金 44 万余元。

“数据画像”斩断犯罪链条

医保卡提供人找到了，那么收药人又如何确定呢？

考虑到马某雨等人的生活圈情况，外地人长期与他们有密集转账、通话、交往见面等情况不太可能出现。在办案期间，办案人员通过对比马某雨等人的资金交易人、日常接触人以及通话记录人是否与他们的交往圈有重合之处等信息，进行“数据画像”。这样一来，收药人曲某和周某刚就逐渐显现出来了。

二人到案后，办案人员以交易记录为线索，引出了背后隐藏的收药卖药链条，这条链条共有 68 人。同时，为查明药品的最终去向，办案人员结合数据中的物流付费信息和物流数据等，挖掘出盘踞在外省的收药团伙，从而彻底斩断了黑灰色产业链。

2016 年 5 月 16 日，密云区检察院针对马某雨提起了诈骗罪的公诉。密云区法院在审理过程中，依据诈骗罪对马某雨作出了判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并且处罚金 8 万元的判决。马某雨提出上诉之后，在 2022 年 2 月 22 日，北京市第三中级法院依法作出裁定，驳回了上诉，维持了原判。

2021 年 10 月至 12 月，检察机关依法提起公诉后，4 名收药人因犯非法经营罪被法院相继判处有期徒刑一年至四年不等。2021 年 8 月至 2022 年 3 月，检察机关依法提起公诉后，23 名开药人因犯诈骗罪陆续被法院判处有期徒刑七个月至八年不等。密云区检察院对 6 名犯罪情节轻微的开药人作出不起诉决定。

个案治理—类案监督—社会治理

密云区检察院在办理马某雨等人医保诈骗案时，在北京市检察院的指导下构建并运用了“开药端医保欺诈识别”法律监督模型。该模型包含两个模块，一是利用识别软件查找异常医保数据并进行追诉立案，二是运用“数据画像”深挖犯罪链条。通过这两个模块，检察机关在办理诈骗医保基金案件时能够做到找得准、查得深、诉得出、判得下。

此外，该院通过检察建议来堵漏建制。2023 年，向市域内 31 家医疗卫生机构制发了检察建议。这些检察建议促进了相关医疗卫生机构开展专项整治。同时，该院探索与市区两级医疗保障部门等建立机制，实现模型共享、一体履职。并且积极以案释法，强化宣传引导。从行业源头治理的角度，为提升社会治理能力和治理水平现代化贡献了检察智慧。

在不久前开展的“检护民生”专项行动里，该院将目光聚焦在群众关切的医保领域欺诈骗保突出问题上。它能动地发挥数字检察的效能，借助法律监督模型来打击相关犯罪。截至 4 月 7 日记者发稿时，已把涉案人员深挖到 74 人，其中 39 人被起诉，38 人被判决，挽回了 400 余万元的医保基金损失。该模型被推广应用到全市检察机关，在此过程中发现了 31 件刑事案件线索，并且向外省移送了 5 件线索。

“救命钱”不是“唐僧肉”

医保基金关乎人民群众的切身利益，是“看病钱”“救命钱”。有人将其视为“唐僧肉”，凭借职务之便伪造虚假材料，以谋取不法之利。湖南省洪江市检察院经办的杨某贪污案，属于一起利用职务便利套取死亡人员城乡居民医保报销门诊费的案件。在 2024 年 3 月，该案件入选了“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

有多少诈骗医保基金的机构和人员在暗处隐藏？检察机关必须保持严打欺诈骗保行为的高压态势，以保障医保基金的安全，这是其责无旁贷的责任。下一步，我们要督促医疗管理部门切实承担起监督管理的责任，加快信用监管的建设，守护好人民群众的“救命钱”。4 月 2 日，洪江市检察院检察长李强高在接受记者采访时如此表示。

记者表明来意后，该案的承办检察官对这起案件的情况进行了介绍。在 2019 年到 2021 年期间，身为洪江市某乡中心卫生院医保报销审核员的杨某，凭借职务上的便利，获取了辖区内 174 名死亡人员的名单信息。他依据这些信息，查询了医院城乡居民医保报销系统中死者当年门诊报销的剩余额度，以此来确定可以套取的金额额度。其首先开具虚假门诊处方，接着在缴费后进行退费从而获得收费票据，以此制作虚假医保报销材料。然后向洪江市医保局申请医保报销，等到报销补偿金额拨付到卫生院后，利用该院收费管理的漏洞，在收费员不在岗位且自己兼任收费员的情况下，从所收现金中拿出相应金额的报销补偿金并占为己有，在三年时间里，一共套取城乡居民医保报销门诊费用 6.2 万余元多。

承办检察官在洪江市医保局查阅医保基金记账凭证等情况。

2012 年 12 月，洪江市卫健局察觉到杨某借助死亡人员来套取医保基金这一情况。之后，他们把相关线索移交给了洪江市监察委。在洪江市监察委立案展开调查的过程里，对于杨某是否具备国家工作人员的身份，他们无法准确把握。于是，他们邀请检察机关提前介入此事。

贪污罪的犯罪主体为国家工作人员。杨某所在的中心卫生院是差额拨款的事业单位，该卫生院承担着患者医保报账审核的工作，要定期维护农合数据库信息，负责代收费用，还对医保基金进行管理和经手，这些工作都属于从事公务。洪江市检察院经过分析后认定杨某系国家工作人员，于是引导监察委调取杨某的身份以及工作职责等方面的证据，为后续指控犯罪奠定了坚实的证据基础。

在审查起诉阶段，杨某表示自愿认罪认罚，并且退缴了全部违法所得。2022 年 2 月 25 日，洪江市检察院针对该案提起了公诉。然而，在庭审的过程当中，杨某却改变了之前的供述，拒绝认罪认罚。

杨某觉得我们不了解医疗行业的程序，取证存在困难，因此在庭审中改变了之前的供述。我们应当邀请医疗行业的专业人士参与到案件当中，这样他就没有可乘之机了。承办检察官在讨论案件时提出了这样的突破思路。

办案组邀请了医保领域的特邀检察官助理参与案件办理工作，同时也邀请了卫健领域的特邀检察官助理参与其中，以此充分发挥特邀检察官助理的专业优势。大家共同努力后，办案检察官对卫生院医保基金的审批、报销流程变得熟悉了。他们查找出了流程和程序中存在的漏洞。接着，他们逐一核实了 174 名死亡人员的死亡证明、医保报销票据、死亡人员亲属未参与医保报销的情况，以及卫生院的账目与收支等情况。最终，他们锁定了证据链条。

2022 年 7 月 27 日这一天最终到来，洪江市法院依据贪污罪的相关法律规定，判处杨某有期徒刑一年六个月，同时处以 10 万元罚金。杨某随后提出了上诉。到了 11 月 25 日，怀化市中级法院依法作出裁定，驳回了杨某的上诉，维持了原判。

杨某作案时间达三年却未被发现，这暴露出一些情况。一是部分医疗机构在医保基金使用等工作中存在漏洞；二是部分医保经办部门在医保基金监督等工作中存在漏洞；三是部分医保经办机构工作人员在医保基金审核工作中存在漏洞。同时还暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄以及职责权力边界认识不清等问题。

洪江市检察院坚持将治罪与治理相结合，进一步拓展检察履职的链条。它结合正在进行的“检护民生”专项行动，督促市医保局和卫健局开展医保基金专项整治活动。同时开展反面典型的警示教育，要求积极推动信息化建设，借助科技来赋能规范管理，将人工日常巡查与系统动态监管紧密地结合在一起，以此进一步提高医保基金使用监管的法治化水平，让那些觊觎医保基金的蛀虫找不到可钻的漏洞，切实维护人民群众的合法权益。

洪江市检察院针对医院相关工作人员纪律意识和保密意识不强的问题，向洪江市纪委监委提出依纪依规处理的建议。同时，在医疗行业系统开展警示教育和法治教育，协同整治医保领域欺诈骗保犯罪，以实现“办理一案、治理一片”的效果。

“高价收药”，买卖双方都违法

医保基金本是用于老百姓看病治疗的资金，它如同“救命钱”一般重要。然而，在不法分子眼中，它却变成了极具吸引力的“香饽饽”。他们指使、授意他人前往医院，让其多开药品、虚开药品，然后加价回购，再将这些药品倒卖出去以获取利益，这种行为导致了国家医疗保障基金大量流失。陈某、陈某某和孙某就构建起了这样一条“产业链”。近日，上海市金山区检察院办理了一起药贩子非法倒卖药品的案件，这些药品是利用医保骗保购买的，该案件入选了“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

频繁开药的“病人”

吴老伯拿着三张医保卡，分别挂不同科室的号，然后配出针对性的药品。2021 年 9 月，在一个月的时间里，这已经是他第三次来到医院了。他患有高血压、心脏病、糖尿病等疾病。

分配药物时，他在盘算着自己的药物被回收后能赚多少，也在盘算着妻子的药物被回收后能赚多少，还在盘算着朋友的药物被回收后能赚多少，甚至在盘算着药贩子的药物被回收后能赚多少。

爷叔和阿婆，你们有多余的药吗？我会高价回收……在一个不太起眼的地方，摆放着一块写着“收药”字样的牌子，有一个女人坐在巷口正在招揽生意。这就是吴老伯初次见到药贩子陈某的情形。

“高价回收药是怎样进行回收的呢？”遇到的次数多了，吴老伯开始对这个买卖产生了好奇。陈某热情地聊起了自己的“生意经”，他说：“国家对老人医保报销的比例比较高。就像一盒降压药售价 50 元，老人医保能报销 80%，自己只需支付 10 元。我以 15 元的价格回收老人配出的药，然后稍微加点价转卖出去，这样我们双方都能赚到钱。”听着陈某的描述，吴老伯内心有些动摇了。

流失的医保基金

2020 年开始，吴老伯按照陈某的要求行事。他多次前往各大医院配药，其中一部分是自己吃的，而另外多配出的药都卖给了陈某。他并不知道，这种在角落中看似不起眼的“小生意”，实际上是一种骗取医保统筹基金的诈骗行为。

2020 年起，陈某察觉到了这个“财富密码”。她让上钩的老人们配制药品，接着把药品卖给陈某某，通过一买一卖的过程轻松获取利益。

陈某处的药品被收购，回收的药品被寄给外地的儿子，这是儿子孙某安排给陈某某的事情，孙某收到药后转卖给药店以获取利益。为了能回收更多药品，陈某某除了从陈某处收购，还开始模仿陈某去主动寻找“药源”。

2022 年 2 月，吴老伯多次套刷医保卡的行为引起了医保基金数据系统的监测预警，于是该案得以案发。公安机关通过追踪线索，将药贩子陈某、陈某某和孙某抓获。上海市金山区检察院应区公安分局的请求，提前介入了该案。

部分涉案药品。

不同药品的报销比例存在差别，各级医院的自付比例也不一样，那么该如何去认定涉案金额呢？承办检察官为准确认定涉案金额，咨询了医保局专业人士和医院医生，调取了各骗保人的病例。确立了以“自用药品超量+非自用药品”作为骗保药品的基本原则。并且借助医保局专业人士这一第三方力量，经计算后最终认定，涉案药贩子收取的骗保药品共计导致国家医保金损失 40 余万元。

挽回损失18万余元

金山区检察院针对医保金大量流失的情况主动采取行动，追缴了各骗保人员以及药店老板的获利金额，在全链条上开展追赃挽损工作，一共扣押并追缴了 18 万余元的医保金，这些医保金现在都已经依法移交上海市医保局进行处理。

在对主观故意进行夯实证据体系后，在对药品溯源进行夯实证据体系后，在对骗保金额进行夯实证据体系后，2023 年 1 月，金山区检察院依法对陈某提起公诉，依法对陈某某提起公诉，依法对孙某提起公诉。4 月，法院进行了审理。被告人陈某被判定犯诈骗罪，被判处有期徒刑八年，同时要缴纳罚金 6 万元。被告人陈某某犯诈骗罪以及掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑二年五个月，需缴纳罚金 3 万元。被告人孙某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑三年五个月，也要缴纳罚金 3 万元。

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