案例信息

患者病史…

现年60岁的男性患者被送往医院，因为“反复的呼吸症，疲劳和严重出汗了2周”。

患者的体格检查是6年前，当地医院诊断出他患有“ 2型糖尿病”。一个月前，由于两个上肢麻木，他被诊断出患有“ 2型糖尿病周围神经病”。用血糖和营养神经治疗后，他从医院出院。

出院后，皮下注入胰岛素阿斯帕特30 AM 10 U PM 8 U PM 8 U PM 70 U PM 8 U PM 70 U PM 70 U PM 70 U PM 70 U PM 70 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 8 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10 U PM 10胰岛素1周前停止，现在使用二甲双胍来减少血糖降低By 0.5 g。

过去的历史：有5年的历史，并且已经停止了抗血清功能药物。

初步诊断：1。2型糖尿病周围神经病； 2。低血糖？

治疗过程：停止使用低血糖药物，提供营养神经治疗并改善相关检查。

血液常规，肝脏和肾功能以及电解质没有明显的异常。

入院后第二天低血糖，血糖检查为2.5 mmol/l，INS 2554.30 MIU/L，CP 10.62 ng/ml

OGTT和胰岛素 + C肽释放测试，结果如下表所示。

OGTT和胰岛素和C肽释放测试的结果

资料来源：作者提供

当患者未服用抗糖尿病药时，频繁低血糖的原因是什么？ …

步骤1：排除方法

在检查患者的胸部和全腹部后，未发现肿瘤，胰岛素瘤可能较小。

肝脏和肾功能是正常的，肝衰竭和肾衰竭的可能性被排除在外；

心脏色超声是正常的，并且排除了心力衰竭的可能性；

没有酒精的食欲，在发生低血糖之前和何时没有饮酒，不使用抗糖尿病药物。

该患者低血糖的特征：

（1）空腹低血糖症（2）高胰岛素低血糖

步骤2：考虑胰岛素自身免疫性综合征

检查胰岛素抗体光谱，请参阅下图：

资料来源：作者提供

患者患有高胰岛素低血糖呈阳性，被认为是胰岛素自身免疫性综合征。目前，怀疑低血糖与该药物有关。结合患者以前的药物，使用了1个月前的α-硫酸营养神经治疗，并且在入院后继续使用药物营养神经治疗。在搜索文献后，人们认为这种情况可能是由α-脂肪酸诱导的胰岛素自身免疫性综合征。

停止使用α-硫酸注射，并给予患者二甲双胍和以降低糖。改变饮食结构并具有低碳水化合物饮食；避免使用硫醇药物。入院第4天后，血糖值在所有时间点都高于5.2 mmol/L，并且没有发生低血糖。

出院诊断：

1。2型糖尿病周围神经病； 2。胰岛素自身免疫性综合征

预后：

从医院出院4周后，患者没有低血糖反应。在门诊后随访期间，血糖正常，胰岛素的分泌减少，IAA的阳性变化较弱。

什么是胰岛素自身免疫性综合征？

胰岛素自身免疫性综合征（IAS），也称为自身免疫性低血糖，是导致临床实践中低血糖的罕见疾病之一。它于1970年在日本首次报道[1]，因此也称为疾病。

该疾病是一种新型的VII型超敏性自身免疫性疾病，导致血液中非遗传胰岛素引起的严重自发和自发性。反复血糖[2]。

IAS的发病机理

IAS的发病机理尚不清楚，通常在自身免疫性疾病（例如疾病，全身性红斑狼疮或类风湿关节炎）中发现，并具有最常见的疾病。可以通过暴露于药物或病毒来触发它，也可以自发表现出来。

人们普遍认为，由于自身免疫缺陷或基于硫醇的药物诱导IAA，基于易感基因（例如HLA-DR4等位基因）。

不同种族中IAS的发生率与其HLA表型有关。在2004年至2007年报道的56名日本IAS患者中，他们主要与DRBL*0406等位基因[3]有关，而欧美人口为DRBL*0403。更常见[4]。

我国IAS患者的HLA基因型检测数据很少，而且缺乏大规模的研究数据。一些研究报道了中国酸患者和6种甲咪唑诱导IAS的HLA-DR基因分型，主要是DRBL*0406 [5，6]。

基于硫醇的药物引起的IAS通常在药物暴露后的几周内发生。所涉及的化学药物包括：甲咪唑，丙二酰丙二酰，谷胱甘肽，卡托普利，α-硫酸，α-硫酸，氢二吡啶，氢氮二，青霉素，，，氯吡格雷（活性代谢物），硫代蛋白酶等，等等。

在我国，大约71.4％的IAS患者在疾病发作之前使用了含硫群体的药物，绝大多数是甲基咪唑[7]。中国专利药物和其他中药准备也可能导致IAS。

硫醇可以与胰岛素分子的二硫键相互作用，从而导致内源性胰岛素变成变构，从而改变胰岛素分子的免疫原性，以触发免疫反应并产生IAA。

IAA是通过IAS诱导严重低血糖症的关键。它与胰岛素分子的较大组合使得难以释放胰岛素，从而引起高血糖。增加的血糖进一步刺激胰岛素分泌，胰岛素与以这种方式循环的抗体结合，从而引起高胰岛素血症。

当胰岛素IAA复合物在某些触发因素下解离，血液中大量的游离胰岛素被释放，严重低血糖。

IAS诊断和鉴别诊断

IAS的诊断标准如下：

（1）自发性低血糖反复发生，而无需使用外源胰岛素并降低血糖药物，并且发作时的血糖<2.8 mm/l；

（2）血液中免疫活性胰岛素和/或C肽的水平升高（应注意，IAS会导致胰岛素的放射免疫测定确定的假阴性结果）；

（3）胰岛素自身免疫抗体（IAA）的滴度显着增加；

（4）排除其他原因引起的低血糖（请注意，它与胰岛素瘤和B型胰岛素抵抗有所不同）。

鉴别诊断：

IAS应主要区分胰岛素瘤。关键是胰岛素患者体内没有胰岛素自身抗体，血液胰岛素水平相对较低。 IAS的胰岛素水平> 1000 mU/L，而胰岛素瘤的胰岛素水平<1000 mU/L。 IAA测试是识别的关键，IAS患者应为阳性。

还需要用B型胰岛素抵抗来识别IAS。 B型胰岛素抵抗也可以表现为难治性低血糖攻击和自身免疫性疾病，但可以鉴定出以下几点：

（1）这种疾病在中年妇女中很常见，并且经常伴有难以控制的高血糖，严重的胰岛素抵抗，棘皮动物刺激性和恶化；

（2）低血糖主要发生在空腹上，饭后很少见；

（3）胰岛素增加小于IAS，IAA为阴性，而胰岛素受体抗体为阳性；

（4）必须使用大剂量糖皮质激素治疗低血糖和高剂量胰岛素以控制高血糖。

IAS的治疗原则和预后

IAS是自限制的，并且预后很好。 80％的患者在停用诱导药物后的1到3个月内有自己的缓解。

临床治疗主要包括：

（1）停止使用可能导致IAS并去除触发因素的药物；

（2）吃几顿饭和低碳水化合物饮食，以减少早期的早期高血糖症和导致胰岛素分泌的刺激，并预防低血糖[8]；

（3）对于那些停止药物或饮食控制的人仍无法改善症状，可以使用α-糖苷酶抑制剂来预防餐后高血糖，从而减少IAS患者的血糖波动[2]；

（4）可以使用反复血糖攻击且难以控制病情的患者，可以使用糖皮质激素和免疫抑制剂，但临床作用缓慢，例如利妥昔单抗，硫唑嘌呤，环磷酰胺等。[2，9]。

通常建议对口服泼尼松30〜60 mg/d使用糖皮质激素药物，并根据病情逐渐减少量，总治疗过程为2〜12周[10]。

血浆替代是一种侵入性但有效的治疗方法，具有相对较快的发作，可以考虑难治性低血糖患者，但不建议部分胰腺切除以减轻低血糖症的发作[11]。

概括

总而言之，IAS是一种罕见而误诊的疾病。及时，正确理解和诊断IAS对于避免误诊，手术不当和严重的不良反应具有重要意义。临床医生和药剂师应警惕药物引起的IAS的可能性。

自身免疫性疾病患者患有低血糖或交替的高血糖和低血糖症状，尤其是在使用含硫醇的药物时，应特别警惕。胰岛素水平和抗体应尽快测试。患有条件的人应接受HLA基因型检测，以避免反复出现严重的低血糖和神经系统损害，尤其是不必要的手术治疗。

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参考（上下滑动以查看）

[1] y，h。 J Exp Med，1972,107（3）：277-286。

[2] D，E，A等。 （）：a [j]。 Obes，2020，13：963-978。

[3] Y，Y，Y。Drug-[J]。 Res Clin，2009，83（1）：19-20。

[4] D，G等。 （在α-酸中。[J] .clin，2014,81（2）：204-209。

[5]张·胡安（ Juan），张·敏（张酸引起的胰岛素自身免疫性综合征的文献分析[J]。 《现代医学杂志》，2021，23（9）：80-84。

[6] Wang ，Sun Wei，Sun 。甲酰唑诱导的胰岛素自身免疫性综合征在中国人群中的临床特征分析[J]。中国临床药理学和治疗学。 2020，25（2）。

[7] Kai，Hou ，Song Jun等。胰岛素自身免疫性综合征在中国人群中的临床特征分析[J]。中国内科杂志，2011，50（8）：690-691。

[8] D，C，MC等。在A-酸[J]中。案例代表，2018，2018：18-22。

[9] D，RW，M等。和[J]。 Care，2017，40（7）：E80-E82。

[10] Chu JP，XW，Lu J等人 - ：一个案例[J]。 Exp The Med，2016,12（5）：3359-3362。

[11] Chen F，Yang J，Liu Y等。 ：case [J]。 （），2018,97（51）： - 。